Le cause delle lesioni da compressione cerebrale

Vediamo spesso lesioni causate da ipossia-ischemia (mancanza di ossigeno e flusso di sangue al cervello), che possono provocare segni di acidosi (sangue acido) o decelerazioni della frequenza cardiaca fetale durante il travaglio e il parto. Si è verificato anche un aumento del numero di casi in cui i bambini mostrano segni di danno cerebrale (come convulsioni dopo la nascita, ictus fetale o emorragia intracranica), ma non mostrano necessariamente segni di acidosi o anomalie della frequenza cardiaca fetale. In alcuni casi, i bambini con lesioni ischemiche non sono identificati fino a dopo il periodo neonatale. La comunanza tra molti di questi casi è il meccanismo di lesione: la compressione cerebrale. Ciò ha dato origine a una nuova classificazione del danno chiamata encefalopatia ischemica da compressione cerebrale (o CCIE).

La compressione cerebrale può verificarsi quando in caso di arresto del travaglio o di travaglio prolungato, la testa del bambino rimane "bloccata" nel canale del parto per un periodo prolungato di tempo. Poiché il travaglio attivo comporta spinte e contrazioni muscolari, può determinare pressione sulla testa del bambino. Questa pressione, quando eccessiva, può causare lesioni cerebrali.

Le lesioni da compressione cerebrale possono essere correlate a molteplici fattori, tra cui:

• Travaglio prolungato, arrestato o disfunzionale
• Sproporzione cefalopelvica (CPD)
• Marcata deformazione del cranio
• Malposizionamento del feto (specialmente la presentazione occipito posteriore feto)
• Parto difficile
• Parto operativo (uso di ventosa o forcipe)
• Eccessive contrazioni uterine
• Uso eccessivo di farmaci per l'induzione del travaglio, come l'ossitocina

In che modo l'eccessiva attività uterina può causare danni al cervello?

Durante il travaglio, c'è un modello di contrazione e rilassamento che aiuta a spingere il bambino attraverso il canale del parto. Durante una contrazione, la placenta e il feto ricevono meno ossigeno a causa della contrazione muscolare; durante il periodo di rilassamento, l'ossigenazione riprende a livelli normali. Se le contrazioni sono troppo lunghe, forti o frequenti, è in atto una riduzione del flusso sanguigno al bambino. In circostanze normali, i bambini hanno una serie di risposte fisiologiche che li aiutano a tollerare queste variazioni di perfusione e ossigenazione. Se si verifica un'eccessiva attività uterina, tuttavia, il bambino potrebbe non essere in grado di produrre una risposta fisiologica sufficiente a mantenere il flusso di sangue al cervello.

Uno dei fattori che possono influire sulla sua capacità di autoregolazione è la compressione della testa. I seguenti fattori possono influenzare l'entità dell'impatto della compressione della testa:

• Aumento della frequenza / intensità delle contrazioni
• Forma anomala / resistenza del canale del parto
• Deformazione del cranio
• Sforzi materni nello spingere
• Rottura della membrana precoce
• Travaglio disfunzionale

L'impatto della forza meccanica sul cranio fetale può aumentare la pressione all'interno della testa del bambino, che a sua volta può causare la costrizione o il collasso delle arterie nel cervello. Quando ciò accade, il flusso sanguigno (perfusione) al cervello viene ridotto ed il bambino può subire danni al cervello. È importante notare che un bambino che ha già la pressione sanguigna bassa è ancora più suscettibile ai danni da pressione intracranica derivanti da lesioni da compressione cerebrale. Questa bassa pressione sanguigna può essere causata dalla somministrazione di alcuni farmaci, sepsi o da circostanze che causano grave ipossia.

La pressione sulla testa di un bambino non è uniforme, comunque. Il parto operativo (parto in cui i medici usano forcipe o ventosa ostetrica) può comportare una pressione sulla testa del bambino in certe aree più che in altre. Anche la posizione e la stazione del bambino influiscono sulla compressione cerebrale.

Gli studi scientifici hanno dimostrato che la compressione della testa fetale può causare un significativo calo nel flusso sanguigno al cervello, anche senza cambiamenti significativi nel pH del sangue o nelle prestazioni cardiache. La risonanza magnetica e altre immagini a volte rivelano un'ischemia cerebrale diffusa, sebbene un numero significativo di bambini con evidenti danni cerebrali non abbia alcuna lesione visibile sulle neuroimmagini. In alcuni casi, i bambini con danni neurologici di questo tipo possono essere ammessi all'asilo nido e non si sospetta una lesione cerebrale fino a quando il bambino non abbia mostrato di non raggiungere tappe dello sviluppo.

L'impatto dell'eccessiva attività uterina sulla compressione cerebrale

Sfortunatamente, può accadere che i sanitari ignorino e / o non riescano a riconoscere un'eccessiva attività uterina; l'attuale focalizzazione quasi esclusiva sull'ipossia-ischemia tende a minimizzare il ruolo che le forze meccaniche del travaglio e del parto hanno sulla pressione intracranica, sul flusso sanguigno cerebrale, sui meccanismi adattativi del feto, sulla deformazione della testa del feto e sulla sua fuoriuscita dal canale del parto. Ricercatori di spicco hanno sottolineato che l'attenzione sulla sola ipossia-ischemia ha dato origine alla nozione errata che (1) è giusto continuare a somministrare ossitocina fino a che non si verificano anormali tracciati della frequenza cardiaca fetale e (2) che sia accettabile incoraggiare spinte materne aggressive in risposta alle anomalie della frequenza cardiaca fetale nella seconda fase del travaglio.

Deve destare preoccupazione il fatto che il 98% delle donne che hanno ricevuto ossitocina per induzione del travaglio ha avuto un tempo di rilassamento ridotto (meno di 60 secondi tra le contrazioni), mettendo il bambino a rischio di lesioni meccaniche e ipossico-ischemiche. Questo tempo di rilassamento diminuito costituisce una metrica di identificazione dell'attività uterina eccessiva 3 volte più accurata rispetto alla più comune metrica della frequenza di contrazione. In particolare, l'eccessiva attività uterina non significa che il travaglio progredirà più rapidamente o facilmente, ed è chiaramente dimostrato che un'eccessiva attività uterina è associata a minor ossigenazione del sangue fetale e diminuzione del pH dell'arteria ombelicale, anomalie della frequenza cardiaca fetale e encefalopatia neonatale ( NE). I ricercatori hanno scoperto che il progresso ottimale nel travaglio si riferisce a un modello di contrazioni uniformemente distanziate di ampiezza e durata simili - non ad una maggiore frequenza di contrazione.

Studi preliminari su neonati con lesioni neurologiche durante il travaglio associati ad una prolungata attività uterina eccessiva e ad altri fattori meccanici hanno mostrato un significativo trauma cranico (compresi lividi e deformazione) alla nascita. La neuroimaging ha rivelato diverse lesioni della sostanza bianca associate a un basso flusso di sangue al cervello e il 46% ha mostrato segni di emorragia cerebrale (emorragie intracraniche). Inoltre, la maggioranza non mostrava acidemia dell'arteria ombelicale (basso pH del sangue) o evidenza di asfissia alla nascita.

L'impatto della deformazione della testa sulle lesioni da compressione cerebrale

Le teste dei bambini sono suscettibili deformazione (le ossa del cranio si spostano per facilitare il passaggio del bambino attraverso il canale del parto). In molti casi, la deformazione della testa è benigna. Un eccessiva deformazione cranica (anche se non è visivamente evidente), tuttavia, può causare lesioni al cervello del bambino sotto forma di trauma al cervello fetale, poiché la deformazione può aumentare la pressione all'interno del cranio del bambino. È importante notare che la testa può essere compressa per un breve periodo di tempo, causando picchi sostanziali nella pressione intracranica e conseguente ischemia, senza deformazione cranica visivamente riconoscibile dopo la nascita.

Molti dei casi di deformazione eccessiva, tuttavia, si verificano in situazioni in cui il progresso del travaglio è lento o in stallo e la partoriente ha contrazioni uterine eccessive (in alcuni casi a causa della sovra-somministrazione di ossitocina o altri farmaci per l'induzione del parto). I neonati nati da madri sottoposte ad induzione con ossitocina risultavano avere una maggiore incidenza di deformazione cranica rispetto ai nati da parto eutocico. Tali differenze persistevano tre giorni dopo la nascita. Ciò perché l'ossitocina è un farmaco ad alto rischio associato a rischi significativi di iperstimolazione uterina, che può causare contrazioni troppo potenti.

La deformazione eccessiva può verificarsi anche quando:

• C'è un travaglio prolungato
• Le contrazioni sono troppo forti
• La testa del feto è mal posizionata
• Ventosa o forcipe vengono utilizzati in modo improprio

L'impatto della ventosa ostetrica e del forcipe sulla compressione cerebrale

Il parto operativo (parto assistito da strumenti) è un fattore di rischio di lesioni meccaniche, traumatiche e ischemiche al cuoio capelluto e al cervello. In molti casi, il cesareo elettivo è il modo più sicuro per far partorire il bambino. E' infatti possibile che un taglio cesareo eseguito troppo tardi nel travaglio non riesca proteggere in neonato dalle lesioni.

Come si può evitare un'eccessiva compressione cerebrale?

Innanzitutto, è importante ricordare che è responsabilità del medico curante garantire che il travaglio e il parto siano, per quanto possibile, un processo sicuro che non provochi lesioni neurologiche nel bambino. Ciò significa evitare situazioni di emergenza ogni volta che è possibile ed evitare situazioni di stress ipossico, ischemico e meccanico. Recenti ricerche hanno fornito una tabella di marcia da seguire da parte dei medici al fine di evitare questi esiti avversi:

• Evitare l'eccessiva attività uterina a tutti i costi
• Consentire alla frequenza cardiaca fetale di tornare alla linea di base prima di continuare a somministrare ossitocina o incoraggiare la spinta
• Prestare particolare attenzione alla dilatazione del collo dell'utero ed alla discesa della testa fetale nel collo dell'utero e riconoscere e rispondere a schemi di travaglio disfunzionali.
• Incoraggiante le spinte materne contemporaneamente alle contrazioni, non tra le contrazioni.

In sintesi

I bambini possono subire lesioni durante la nascita in modi che non sono visivamente o immediatamente apparenti dopo la nascita stessa; queste lesioni possono anche presentarsi senza evidenti emorragie, traumi superficiali o acidosi metabolica. In alcuni casi, ciò può essere dovuto alla compressione cerebrale, che a sua volta può essere causata da un travaglio prolungato e / o difficile, tra i molti altri fattori.

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Le forze meccaniche possono potenzialmente causare lesioni al cervello del bambino. Queste forze possono causare compressione cerebrale (a causa di un travaglio prolungato, eccessiva deformazione della testa, uso eccessivo di ossitocina, o altri fattori), un fattore chiave che può svolgere un ruolo nella lesione cerebrale perinatale.

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