Oligoidramnio
L’oligoidramnio colpisce dal 4% all’8% delle gravidanze e deve essere necessariamente diagnosticato e gestito in modo tempestivo per prevenire lesioni al bambino
Il liquido amniotico è un liquido chiaro contenuto nel sacco amniotico che circonda e protegge il bambino durante la gravidanza. All’inizio il liquido è costituito essenzialmente da acqua. Verso la 20º settimana di gestazione, l’urina del feto ne diventa la sostanza principale. Il feto respira e inghiotte il liquido amniotico che favorisce la nutrizione, la maturazione dei polmoni, la crescita del feto ed il mantenimento di una temperatura 
stabile. Il volume di liquido amniotico aumenta durante la gravidanza raggiungendo il livello massimo all’incirca alla 34º settimana. Quando il volume di liquido amniotico diminuisce o diventa inadeguato, insorge la condizione di oligoidramnio o oligoidramnios. L’oligoidramnios è una condizione molto grave associata al ritardo della crescita del feto. Può anche causare la compressione del cordone ombelicale, l’encefalopatia ipossico-ischemica e altre lesioni gravi al bambino, inclusa la morte. L’insufficienza utero-placentare, la rottura prematura delle membrane, il parto prematuro, l’aspirazione di meconio, la preeclampsia (o gestosi), il distacco della placenta, l’ipoplasia polmonare e il parto cesareo sono tutte complicazioni associate all’oligoidramnios.
L’oligoidramnios è uno dei principali segnali di malfunzionamento della placenta e, una madre che presenta questa condizione, potrebbe dover partorire prematuramente o potrebbe avere un parto indotto prima che il bambino subisca lesioni a causa di una disfunzione placentare o della compressione del cordone ombelicale durante il travaglio.
L’oligoidramnios colpisce dal 4% all’8% delle gravidanze e deve essere necessariamente diagnosticato e gestito in modo tempestivo per prevenire lesioni al bambino. Se diagnosticato tempestivamente, in molti casi si riesce a gestire con ricovero ospedaliero, monitoraggio del feto, idratazione per via orale o endovena, e parto immediato nel caso in cui il monitoraggio del battito fetale mostri segni di anomalie. Il polidramnios, che si verifica nell’1% delle gravidanze, è la condizione opposta all’oligoidramnios e, se diagnosticata in tempo, è facile da gestire.
Cause dell'oligoidramnio
Il volume del liquido amniotico è determinato dalla quantità di liquido che fluisce nel e dal sacco amniotico. La rottura delle membrane è la causa più comune di oligoidramnio. Dal momento che il liquido amniotico è costituito principalmente da urina del feto durante la seconda metà della gravidanza, l’oligoidramnio può essere causato anche dall’assenza di produzione di urina da parte del feto o da un blocco presente nel tratto urinario del feto. L’oligoidramnio può essere una condizione cronica o acuta. La condizione acuta si presenta nei casi di ipossia fetale e può essere causata da una gestosi (o preeclampsia) molto grave. L’oligoidramnio è raro nel primo trimestre e le cause di questa condizione nell’arco di questo periodo della gravidanza rimangono tuttora oscure. L’oligoidramnio si verifica generalmente nel secondo o terzo trimestre.
Le cause dell’oligoidramnio sono le seguenti:
1. Cause materne associate a insufficienza placentare o dell’utero fra le quali:
- Diabete o nefropatia (danni ai reni)
- Preeclampsia (gestosi)
- Disidratazione
- Assunzione di alcuni farmaci inibitori del recettore dell’angiotensina (per la pressione alta o condizioni cardiache)
- Ipertensione cronica
- Malattie vascolari del collagene
2. Cause placentari:
- Distacco della placenta
- Trombosi o infarto della placenta
- Insufficienza utero-placentare
- Sindrome di trasfusione tra gemelli
3. Cause fetali:
- Restrizione della crescita (se il feto che subisce restrizione della crescita potrebbe avere una riduzione del sangue ai reni con conseguente diminuzione della produzione di urina e, pertanto, oligoidramnio)
Anomalie gastro-intestinali che bloccano il passaggio del liquido - Morte del feto
- Gravidanza post-termine (in questo caso si verificano numerose complicazioni come insufficienza placentare e macrosomia)
- Rottura delle membrane fetali
- Anomalie congenite, soprattutto quelle associate a una riduzione nella produzione di urina (questo avviene quando si verificano problemi coi reni del bambino come un’ostruzione o un ritardo nello sviluppo di uno o entrambi i reni)
- Anomalie cromosomiche come la sindrome di Down o anomalie che causano problemi di deglutizione.
Fattori di rischio di oligoidramnio
Molte donne che sviluppano oligoidramnios non presentano fattori di rischio identificabili. Pertanto è fondamentale che il medico tenga sotto controllo i livelli di liquido amniotico durante la gravidanza anche in assenza di fattori di rischio.
I fattori di rischio per l’oligoidramnio includono:
- Pressione alta materna
- Diabete materno
- Problemi alla placenta
- Lupus
Segni e sintomi di oligoidramnio
- Rapida crescita dell’utero
- Disturbi nell’addome
- Perdite di liquido amniotico
- Movimenti ridotti o assenti del feto
- Contrazioni uterine
Diagnosi di oligoidramnio
L’oligoidramnio viene generalmente diagnosticato da una visita medica, un’analisi della storia materna ed un’ecografia. In alcuni casi l’ecografia rivela le cause dell’oligoidramnio come ad esempio una gravidanza gemellare. Si può sospettare la condizione inizialmente quando le dimensioni dell’utero sono ridotte rispetto all’aspettativa per l’età gestazionale. Il liquido amniotico aumenta costantemente fino a un litro entro la 34-36 settimana di gestazione e dopo diminuisce a un tasso del 25% a settimana. La quantità di riduzione potrebbe essere di 150 millilitri a settimana durante la 38º-43º settimana. In alcuni casi di oligoidramnio il volume potrebbe essere ridotto a pochi millilitri.
I medici effettuano la diagnosi di oligoidramnio tramite ultrasuoni ottenendo una misura chiamata indice del liquido amniotico. Questo indice viene calcolato misurando la profondità del liquido in 4 sezioni dell’utero che poi vengono sommate. In prossimità del termine della gravidanza un indice normale di fluido amniotico è fra gli 8 e 18 cm (a volte viene considerato normale anche un indice fra i 5 e i 15cm). Fra la 20º e la 35º settimana di gestazione viene considerato normale un indice di 14 cm. Fra la 3º e la 36 settimana di gravidanza il liquido amniotico comincia a diminuire in preparazione al parto.
Se l’indice è minore di 5cm fra la 32º e la 36º settimana la donna ha l’oligoidramnio anche se alcuni medici considerano la presenza di questa condizione con un indice minore di 8 cm. Tipicamente l’oligoidramnio viene diagnosticato quando l’indice è al di sotto dei 5cm mentre un indice di 5-8 cm viene considerato borderline. Fra la 36º e la 42º settimana un indice normale è di 12,9 cm con una variazione di 4,6 cm. Dato che il volume del liquido amniotico dipende dall’età gestazionale, l’oligoidramnio può anche essere definito come un indice di liquido amniotico minore del 5º percentile di un indice normale proprio dell’età gestazionale. Altre caratteristiche che aiutano il medico nella diagnosi di oligoidramnio includono le seguenti:
- Volume del liquido amniotico sotto i 500 ml alla 32º-26º settimana di gestazione
- Misura della sezione più profonda dell’utero usata per calcolare l’indice di liquido amniotico al di sotto dei 2cm
- Assenza di una sezione dell’utero di misura maggiore o uguale a 3cm
- Studi tramite doppler che analizzano il flusso sanguigno fra madre e feto e che rivelino l’insufficienza utero-placentare (uno dei fattori di rischio per l’oligoidramnio)
Analisi del liquido amniotico durante l'intera gravidanza
Dal momento che un volume anormale di liquido amniotico è associato a una varietà di complicazioni, il monitoraggio del liquido amniotico fatto insieme al profilo biofisico e il test che misura i battiti cardiaci, la respirazione, i movimenti e il tono muscolare contribuisce a stabilire il benessere del feto. Verso la 32º settimana – e spesso molto prima per donne a rischio di aborti spontanei – viene effettuata un’ecografia con biometria fetale. In aggiunta a questa ecografia, ad una donna con sospetto di oligoidramnio, vengono effettuati esami per accertare anomalie fetali come restrizione della crescita, problemi alla placenta e malattie cromosomiche che possono causare una riduzione del liquido amniotico.
Un bambino con un profilo biofisico di 8 punti su 10 e con liquido amniotico ridotto come causa dei 2 punti mancanti viene considerato a rischio di livelli bassi di ossigeno e scompensi acuti. Per questo il bambino deve essere posto sotto monitoraggio ed il liquido amniotico ridotto deve essere gestito.
Alle donne con gravidanze ad alto rischio, che presentano fattori di rischio per l’oligoidramnio, va effettuato un esame dell’indice del liquido amniotico una volta a settimana se l’età gestazionale è al di sotto delle 41 settimane. L’indice normale del liquido amniotico, come già menzionato, è di 8cm o maggiore.
Se l’indice è 5-8cm con un età gestazionale al di sotto delle 41 settimane di gravidanza, la misurazione va effettuata due volte a settimana per il rischio di avere un indice al di sotto di 4cm nell’arco di 4 giorni. A tutte le donne che hanno terminato la 41º settimana di gravidanza va effettuata una misurazione dell’indice due volte a settimana e la frequenza dell’ecografia dipende dalle circostanze cliniche di ogni donna. Anche l’esame biofisico dovrebbe essere effettuato con una maggiore frequenza (anche quotidianamente): studi scientifici hanno rivelato che tutte le donne incinta con oligoidramnio diagnosticata dovrebbero essere sottoposti a monitoraggi frequenti (una o due volte la settimana) fino al parto.
Gestione dell'oligoidramnio
Non esiste una terapia a lungo termine per gestire l’oligoidramnio. Tuttavia l’assunzione orale di liquidi (il bere), l’infusione di soluzione fisiologica nel sacco amniotico (amniofusione), e l’assunzione per endovena di liquidi può temporaneamente incrementare la quantità di liquido amniotico.
Primo trimestre
La diagnosi di liquido amniotico ridotto durante questo periodo è quasi assente, dal momento che in genere il feto abortisce spontaneamente. Ecografie frequenti assistono nel capire il corso naturale della gravidanza.
Secondo trimestre
Durante questo periodo la gestione e la prognosi dell’oligoidramnio dipende dalla causa e gravità della condizione. In situazioni limite di volume ridotto del liquido amniotico, in genere, si verifica una prognosi positiva. Si consigliano ecografie frequenti per stabilire se la condizione è stabile, risolta o è progredita in oligoidramnio e restrizione della crescita del feto.
Quando l’oligoidramnio è presente nel secondo trimestre spesso si verifica la morte del feto o del neonato. Il parto prematuro spontaneo avviene nel 50% dei casi. La terapia in genere consiste nel somministrare liquidi per via orale alla madre affinché si reidrati o nell’amniofusione se non si riesce a visualizzare bene il feto. Se la rottura delle membrane è incerta, l’amniofusione con tinta può facilitare la diagnosi di rottura prematura delle membrane e la visualizzazione di anomalie fetali. Frequenti ecografie devono essere eseguite per tenere sotto controllo il livello di liquido amniotico, la crescita, lo sviluppo e il benessere del feto. Le complicazioni specifiche della gravidanza associate all’oligoidramnio devono essere gestite in modo appropriato. La gestione dell’attesa (aspettare affinché si sviluppino e maturino i polmoni del bambino e il parto avvenga in modo naturale) a volte è l’azione più appropriata.
Terzo trimestre
Le complicazioni durante questo trimestre sono spesso dovute alla compressione del cordone ombelicale, all’insufficienza utero-placentare e all’aspirazione di meconio. L’insufficienza utero-placentare e la compressione del cordone ombelicale possono causare anomalie nel battito fetale che richiedono un parto cesareo e danno un basso punteggio Agpar. Più è lunga la durata dell’oligoidramnio, più è alto il rischio di morte o lesione al neonato, soprattutto se la causa dell’oligoidramnio rimane sconosciuta.
A causa dell’alto rischio di un esito negativo, queste gravidanze vanno necessariamente tenute sotto stretto controllo ad ogni visita neonatale per verificare la presenza di condizioni acute e a lungo termine, ed è essenziale che la frequenza del battito cardiaco sia monitorata continuamente. Come già menzionato bisogna eseguire una o due volte a settimana monitoraggi della frequenza cardiaca, biometria fetale e misurazione dell’indice del liquido amniotico.
Quando il liquido amniotico risulta ridotto in un lasso breve di tempo, si dovrebbe considerare l’opportunità di effettuare esami più frequenti e di ricovero in ospedale con monitoraggio fetale costante. Il consenso informato va comunque ottenuto. Quando la causa dell’oligoidramnio è sconosciuta si indica il monitoraggio costante e non è necessario confermare tramite ecografia la maturità dei polmoni se il parto avviene dopo la 36º settimana. Il parto indotto incrementa il rischio di dover sottoporre la madre ad un parto cesareo e alle complicazioni associate ad esso. In alternativa si può seguire la madre con frequenti monitoraggi fetali e profilo biofisico fino al termine della gestazione. In questi casi è bene che il medico esponga tutti i rischi ed i benefici dei vari piani di gestione dell’oligoidramnio.
In generale, quanto più a lungo la gravidanza si protrae dopo le 40 settimane, tanto più è a rischio il bambino.
Se in una gravidanza post-termine è presente l’oligoidramnio si procede subito al parto, al di là del punteggio dal profilo biofisico, e la sorveglianza costante del neonato è fondamentale. L’oligoidramnio in gravidanze post-termine è associata ad un’incidenza maggiore di presenza di meconio nel liquido amniotico e un rischio maggiore di parto cesareo. Durante il travaglio bisogna monitorare continuamente il battito cardiaco. Se la frequenza è anormale, il parto deve necessariamente avvenire immediatamente.
L'ologoidramnio e la malasanità
L’oligoidramnio può avere effetti devastanti. Pertanto è essenziale che il team medico segua le linee guida per la cura, soprattutto se sono presenti i fattori di rischio per la gravidanza. Alcuni delle questioni che potrebbero costituire atti di negligenza sono:
- Mancato ottenimento della storia clinica materna che porta a una mancata individuazione e dei fattori di rischio per l’oligoidramnio
- Errori nel monitoraggio della madre e del bambino e, per tanto, mancato riconoscimento di un livello di liquido amniotico basso, di un livello che si riduce, di insufficienza placentare, di sofferenza fetale o di fattori di rischio per l’oligoidramnios
- Omissioni commesse nel cercare di prevenire le condizioni che causano l’oligoidramnios come il diabete gestazionale, la disidratazione, la pressione alta e l’ingestione di inibitori del recettore dell’angiotensina
- Uso errato del forcipe o della ventosa
- Omissioni commesse nel seguire gli standard di cura e nel facilitare il parto del neonato, inclusa la mancata esecuzione tempestiva di un taglio cesareo.
- Omissioni commesse nell’ottenere il consenso informato dalla madre riguardo ai rischi, i benefici e le varie alternative per la gestione dell’oligoidramnios ed il parto.
E’ fondamentale che i medici tengano sotto stretto controllo tramite analisi e monitoraggi frequenti sia la madre che il bambino per prevenire o minimizzare le complicazioni associate all’oligoidramnio. Il medico dovrebbe essere pronto a ricoverare la madre in ospedale per il monitoraggio costante del feto e per un possibile parto cesareo o comunque un parto al più presto possibile. E’ essenziale che il medico curi tutte le condizioni che possano causare l’oligoidramnio, che sia in grado di diagnosticarlo accuratamente e che possa monitorare attentamente il liquido amniotico mentre scende di livello. Quando l’oligoidramnio non viene gestito in modo appropriato e i fattori di rischio non vengono diagnosticati o curati si verifica un caso di negligenza medica. Quando la madre e il bambino non vengono monitorati con attenzione e non si seguono gli standard per gestire la condizione, si è in presenza di un atto di negligenza. E ancora, quando la madre o il bambino subiscono lesioni per il mancato monitoraggio o la mancata gestione dell’oligoidramnio, si verifica un atto di negligenza.
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