L'espressione "sofferenza perinatale" è utilizzata frequentemente per descrivere la situazione in cui il cervello e gli altri organi del feto non ricevono abbastanza ossigeno prima, durante o subito dopo la nascita. Senza ossigeno, le cellule del corpo, compresi i neuroni, non possono funzionare correttamente e prodotti di scarto (acidi) si accumulano nelle cellule stesse causando danni temporanei o permanenti.

Chiarimenti terminologici

Il Comitato per la Pratica Ostetrica del Congresso Americano di Ostetrici e Ginecologi (ACOG) ha espresso preoccupazione riguardo al fatto che le espressioni "sofferenza fetale" ed "asfissia alla nascita" sono utilizzate erroneamente come espressioni intercambiabili. L'ACOG ha quindi raccomandato che il termine sofferenza fetale sia sostituito con "stato fetale non rassicurante".

Insieme a questo nuovo termine, l'ACOG raccomanda inoltre ai medici di aggiungere alla diagnosi un elenco di ulteriori reperti come tachicardia fetale, bradicardia, decelerazioni variabili ripetitive, profilo biofisico basso e decelerazioni tardive. Il comitato di ACOG sulla pratica ostetrica ha anche affermato che il termine asfissia alla nascita non dovrebbe più essere usato in quanto troppo vago per una diagnosi per uso medico.

In Italia, tuttavia, i neuropsichiatri infantili tendono ad utilizzare l'espressione "sofferenza perinatale" al fine di collocare nel periodo intorno al parto l'insulto che ha determinato nel bambino il danno neurologico. Nel presente articolo si utilizzerà quindi l'espressione "sofferenza perinatale" proprio al fine di indicare la situazione di carenza nel feto di ossigeno o di sangue ricco di ossigeno nel periodo intorno alla nascita.

Cause di sofferenza perinatale

Potenziali precursori della sofferenza perinatale o stato fetale non rassicurante possono includere:

• Anemia (la condizione ostetrica più diffusa osservata dietro lo stato fetale non rassicurante)
• Oligoidramino (una condizione in cui vi è un livello inferiore di liquido amniotico intorno al feto)
• Ipertensione indotta dalla gravidanza (PIH)
• Gravidanze oltre il termine (42 settimane o più)
• Ritardo di crescita intrauterina (IUGR)
• Liquido amniotico tinto di meconio (una condizione in cui il meconio, prime feci del feto, è presente nel liquido amniotico. Il meconio, se inalato dal feto, può bloccare le sue vie aeree.
• Carenza di ossigeno nel sangue della madre prima o durante la nascita
• Distacco di placenta (la placenta si separa dall'utero troppo presto)
• Travaglio molto lungo o difficile
• Patologie del cordone ombelicale durante il parto, come il prolasso del cordone ombelicale o il cordone ombelicale corto
• Grave infezione nella madre o nel bambino

La diagnosi della sofferenza perinatale

È importante che lo staff medico che assiste al parto controlli il feto durante la gravidanza per rilevare eventuali complicazioni. Uno dei metodi di monitoraggio più diffusi è il monitoraggio elettronico della frequenza cardiaca fetale e delle contrazioni materne (cardiotocografia o CTG)

I vantaggi della cardiotocografia includono:

• La capacità di riconoscere lo sviluppo dell'ipossia (quando il feto non riceve adeguate quantità di ossigeno) analizzando i pattern nella frequenza cardiaca fetale
• La capacità di monitorare le contrazioni della madre
• La capacità di monitorare la risposta del feto all'ipossia
• Risultati più positivi nei parti ad alto rischio

Tuttavia, la CTG comporta anche rischi, inclusa una maggiore probabilità di avere un taglio cesareo a causa di un'interpretazione errata dei risultati del monitoraggio stesso.

Trattamento della sofferenza perinatale

Il trattamento primario utilizzato per lo stato fetale non rassicurante è la rianimazione intrauterina. Ciò aiuterà a prevenire eventuali procedure inutili.

Alcuni mezzi di rianimazione intrauterina includono:

• Cambiare la posizione della madre
• Assicurare che la madre sia ben idratata
• Assicurare che la madre abbia ossigeno adeguato
• Amnioinfusione (l'inserimento di liquido nella cavità amniotica per alleviare la compressione del cordone ombelicale)
• Tocolisi (una terapia utilizzata per ritardare il parto prematuro interrompendo temporaneamente le contrazioni)
• Destrosio ipertonico endovenoso

Tuttavia, vi sono casi in cui è assolutamente necessario il taglio cesareo d'urgenza al fine di far respirare il feto con i propri polmoni il più presto possibile.

Tuttavia, a causa dell'eccessiva diagnosi di sofferenza fetale e della potenziale interpretazione errata della frequenza cardiaca fetale, è raccomandato confermare una potenziale diagnosi di sofferenza perinatale attraverso l'emogasanalisi del sangue del feto.

Sofferenza perinatale e lesione cerebrale nei neonati

Il danno neurologico da sofferenza perinatale (encefalopatia ipossico-ischemica) verifica in circa quattro su 1.000 nascite a termine. La condizione è più diffusa nei nati prematuri.
La quantità di danno al neonato dipende da quanto lungo e grave sia il periodo di sofferenza e da quanto velocemente venga somministrato il giusto trattamento.

La lesione conseguente alla sofferenza perinatale si verifica in due stadi: Il primo stadio si verifica a pochi minuti dalla mancanza di ossigeno. Il danno cellulare si verifica con la mancanza iniziale di flusso sanguigno e ossigeno. La seconda fase del danno è chiamata "danno da riperfusione" e può durare giorni o addirittura settimane. Tale tipo di danno si verifica dopo il ripristino del normale flusso sanguigno e dell'ossigeno nel cervello, ed è dovuto alle tossine rilasciate dalle cellule danneggiate.

I bambini con asfissia lieve o moderata possono riprendersi completamente. I bambini le cui cellule non hanno avuto abbastanza ossigeno per un tempo più lungo possono riportare lesioni permanenti al cervello, al cuore, ai polmoni, ai reni, agli intestini o ad altri organi.

La sofferenza perinatale, specie nel bambino prematuro, può causare lesioni che possono portare a paralisi cerebrale infantile, disabilità dello sviluppo, disturbi da deficit di attenzione e iperattività. Nei casi più gravi, l'asfissia può portare a insufficienza d'organo e morte.

Sintomi di lesione cerebrale da sofferenza perinatale

I sintomi del danno al neonato da sofferenza perinatale possono includere:

• Il bambino non respira o il respiro è molto debole
• Il colore della pelle è bluastro o pallido
• La frequenza cardiaca è bassa
• Il tono muscolare è scarso o i riflessi sono deboli
• Sangue troppo acido / Ph troppo basso (acidosi metabolica)
• Il liquido amniotico è tinto di meconio (prime feci del feto)
• Il bambino ha crisi epilettiche

Come si ipotizza la lesione da sofferenza perinatale?

Alla nascita, medici e infermieri controllano attentamente le condizioni del bambino e danno una valutazione da 0 a 10. Questo numero è chiamato punteggio Apgar. L'Apgar valuta il colore della pelle, la frequenza cardiaca, il tono muscolare, i riflessi e lo sforzo respiratorio. Un punteggio Apgar molto basso (da 0 a 3) che dura più di cinque minuti può essere un segno di asfissia alla nascita.

Il feto che non abbia avuto un sufficiente apporto di sangue o ossigeno al suo corpo può avere respirazione anormale, cattiva circolazione, letargia (mancanza di energia), mancanza di produzione di urina e anormalità della coagulazione del sangue.

Al fine di ricondurre l'insulto generatore del danno da asfissia al periodo perinatale è necessaria la presenza di indici determinati quali l'acidosi metabolica del neonato risultante dall'analisi precoce dei gas del sangue del cordone ombelicale, l'ipotesi di encefalopatia ipossico-ischemica alla nascita e un danno neurologico determinante tetraparesi spastica.

Opzioni per il trattamento dei neonati con possibili lesioni da sofferenza perinatale

Ai neonati con lieve asfissia alla nascita vengono dato supporto respiratorio e sono monitorati attentamente fino a quando riescano a respirare abbastanza bene da soli.

I bambini con sofferenza più grave possono aver bisogno di ventilazione meccanica (un respiratore artificiale), terapia respiratoria, liquidi e medicine per controllare la pressione sanguigna e prevenire le convulsioni. Potrebbe essere necessario che i medici ritardino le poppate per permettere al bambino di riprendersi.

Le opzioni di trattamento avanzate includono:

• Ventilazione ad alta frequenza: è una forma di ventilazione meccanica più delicata (assistenza alla respirazione) che invia piccoli sbuffi d'aria nei polmoni del bambino. È usata al posto di respiratori convenzionali, che a volte hanno bisogno di alta pressione e quindi possono danneggiare i fragili polmoni del neonato.
• Ossido nitrico inalato: è usato per trattare l'insufficienza respiratoria e l'ipertensione nei polmoni (ipertensione polmonare). L'ossido nitrico viene somministrato direttamente attraverso un tubo di respirazione nella trachea.Tale procedura aiuta i vasi sanguigni dei polmoni ad aprirsi (dilatarsi) in modo che possano trasportare sangue ossigenato nel corpo.
• Ipotermia. La ricerca mostra che, nei neonati per chi sia stata ipotizzata encefalopatia ipossico-ischemica alla nascita, il raffreddamento della temperatura corporea interna a 33,5 ° C  fino a 72 ore dal parto può aiutare a proteggere il loro cervello dai danni di secondo stadio. Questo stadio, chiamato "riperfusione", si verifica quando il flusso sanguigno normale e l'ossigeno vengono ripristinati al cervello. Questo trattamento funziona meglio se è iniziato entro sei ore dalla nascita e può ridurre il danno cerebrale. I requisiti neonatali per l'accesso all'ipotermia prevedono che il bambino abbia almeno 36 settimane di gestazione (non più di quattro settimane prima del termine).
• Ossigenazione della membrana extracorporea (ECMO): è una forma di supporto vitale extracorporeo. L'ECMO utilizza una pompa cuore-polmone per fornire un supporto vitale temporaneo quando il cuore o i polmoni del bambino non funzionano correttamente o hanno bisogno di tempo per guarire. Con l'ECMO, il sangue povero di ossigeno viene aspirato in una macchina che rimuove l'eccesso di anidride carbonica, aggiunge ossigeno e restituisce il sangue ricco di ossigeno al corpo del bambino.

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