Quando, durante il parto, le spalle del bambino si bloccano sull’osso pelvico della madre si verifica una condizione detta distocia di spalle: nella contrazione che segue l’uscita della testa, non si riescono ad espellere le spalle del bambino ed il resto del suo corpo. Quando ciò accade, è possibile che il ginecologo, nel tentativo di estrarre il bambino, applichi troppa forza esercitando un'eccessiva trazione laterale discendente alla testa e al collo del bambino. Se il collo del bambino è troppo teso durante il parto, i nervi del collo stesso e delle spalle possono staccarsi dalla spina dorsale, allungarsi o strapparsi. Quando questi nervi, chiamati nervi del plesso branchiale, si sono allungati, lo stiramento può gravemente danneggiarli o addirittura causare il completo distaccamento dei nervi dal midollo spinale.
Questo danneggiamento dei nervi spesso porta ad una condizione chiamata “Paralisi di Erb”, che comporta un serio danneggiamento o addirittura paralisi delle braccia. L’indebolimento o la paralisi influenza il movimento della parte superiore del braccio (omero e spalla) e la rotazione delle parte bassa del braccio (ulna radio e mano). Quando si presenta la paralisi, le braccia pendono inerti lateralmente senza poter muoversi in nessun modo. Quando si verifica solo debolezza, le braccia pendono ugualmente in modo anomalo sul lato del corpo, ma il bambino può usarle in modo limitato.
Alcune lesioni al plesso branchiale guariscono da sole. Se le lesioni non guariscono da sole, la chirurgia può fornire un’aiuto nel riparare i danni, ma l’operazione deve essere eseguita prima che il bambino abbia sei mesi e i danni diventino permanenti. E’ quindi indispensabile per i medici diagnosticare fin da subito la paralisi di Erb (talvolta chiamata anche paralisi del plesso branchiale).
Alcuni dei segni della paralisi di erb:
- Perdita di sensibilità alle braccia;
- Paralisi o atrofia dei muscoli elle spalle e delle braccia;
- Il braccio è ruotato verso il corpo e l’avambraccio è disteso e ruotato verso il basso;
- Le braccia non possono essere sollevate lateralmente e non si ha la forza di piegare il gomito, in tal modo l’avambraccio non può essere girato verso l’alto;
- Il braccio interessato può cadere inerte quando il bambino è girato da una parte all’altra;
- Manca il riflesso di Moro, che è un riflesso che causa la reazione del bambino quando, sorpreso da un improvviso rumore, allunga le braccia e piega le gambe;
- Il bambino non ha presa o ha difficoltà di presa con la mano del lato coinvolto.
Tipi di lesioni nervose nella paralisi di Erb
Generalmente si possono verificare quattro tipi di lesioni nervose:
- NEUROAPRASSIA. I nervi subiscono un trauma ma non sono strappati. Generalmente questo tipo di lesione guarisce in circa tre mesi.
- NEUROMA. Le lesioni da neuroma sono quelle che interessano i danni alle fibre nervose causati da tessuto cicatriziale che preme su un nervo sano circostante. Qualche miglioramento si può ottenere.
- LACERAZIONE (O ROTTURA) DEI NERVI. Una lacerazione o rottura necessiterà dell’assistenza medica. Nella maggior parte dei casi il medico unirà al nervo quello di un donatore con un trapianto innesto. I risultati di questi interventi sono variabili, possono lasciare alcune cicatrici, necessitare di molto tempo per la guarigione e non sono utili se il bambino non è più infante.
- AVULSIONE. E’ il tipo più serio di lesione e si verifica quando il nervo è strappato completamente via dalla colonna vertebrale e non può essere riparato.
Fattori di rischio per la distocia alle spalle e lesioni del plesso brachiale
E’ stata identificata un’ampia varietà di condizioni e circostanze che, durante il parto, possono aumentare i rischi per la spalla di rimanere incastrata nel bacino. Queste condizioni sono:
- Piccola statura della mamma (la mamma è bassa)
- Bacino stretto
- Obesità grave
- Aumentare in peso di più di 16 Kg durante la gravidanza
- Dimensioni del feto troppo grandi rispetto all’effettiva età gestazionale (macrosomia)
- Precedenti di distocia alle spalle in famiglia
- Diabete in famiglia
- Diabete gestazionale
- Età superiore ai 35 anni senza nessuna precedente gravidanza
- La data di nascita del bambino supera la data stimata
- La madre ha preeclampsia (pressione del sangue alta)
- Il primo o il secondo stadio del parto si protrae troppo o si arresta
- Si verifica una seconda fase del parto troppo prolungata
- Vengono usati forcipe o ventosa ostetrica
- Ossitocina (o Pitocina – ossitocina sintetica) vengono usate per indurre il parto
- Utilizzo di anestesia locale
Gestione della distocia di spalla
Esistono diverse procedure usate per cercare di risolvere l’incagliamento tra l’osso anteriore della spalla del feto e l’osso pubico materno. I medici e gli infermieri proveranno a riposizionare la mamma iperflettendo le cosce contro l’addome (chiamata manovra di McRobert) e potrenno certamente tentare una manovra rotazionale, come ad esempio la manovra a cavatappi. Le infermiere potrebbero applicare una pressione nella zona bassa della porzione centrale dell’addome (pressione soprapubica). Diverse manovre rotazionali presuppongono che il medico inserisca la sua mano nel canale del parto. Talvolta, nelle situazioni a rischio possono essere usati strumenti, come ad esempio il forcipe o la ventosa ostetrica. Queste tecniche possono essere pericolose e dispendiose in termini di tempo. Inoltre, quando si presenta la distocia alla spalla, le complicazioni al cordone ombelicale sono comuni (il cordone ombelicale rimane schiacciato). Tale situazione, generalmente, detemona un’interruzione dell’apporto di sangue ricco di ossigeno al feto ed impone che quest’ultimo debba essere estratto immediatamente (spesso con un parto cesareo) al fine di consentirgli di assumere ossigeno attraverso la respirazione polmonare. La ricerca ha evidenziato che la distocia di spalla è associata, oltre che alla privazione d’ossigeno (ipossia), ad un alto rischio di emorragia intracraniale (emorragia celebrale). Sia l’ipossia che l’emorragia intracraniale possono causare danni al cervello. E’ fondamentale che i medici non applichino eccessiva forza nel tirare il bimbo quando la spalla è incastrata. Sebbene la distocia alla spalla sia un emergenza ed il bambino debba essere velocemente fatto uscire dall’utero, un medico qualificato ed esperto dovrebbe operare con attenzione per estrarre il bambino senza danneggiarlo. I testi di medicina e ricerca sottolineano con enfasi che un medico non qualificato deve chiamare aiuto (chiamare il ginecologo) quando si presenta la distocia alla spalla. Dovrebbero essere sempre presenti medici qualificati ed esperti in una struttura ospedaliera con sala travaglio e parto, e una gravidanza ad alto rischio non dovrebbe essere gestita da un medico inesperto. Con gli aggettivi “Esperienza e abilità” si intende che non solo il medico debba conoscere le complesse procedure del parto ma anche e soprattutto che egli sia in grado di far nascere il bambino velocemente e con abilità anche magari attraverso un parto cesareo nel giro di pochi minuti, il che, spesso, è il modo più sicuro per far nascere il bambino quando si presente la distocia di spalla. I medici devono monitorare attentamente tutta la gravidanza della donna, la dimensione del suo bacino e la dimensione stimata del bambino alla nascita. La Macrosomia è il fattore a più alto rischio per la distocia alla spalla e quando si presenta questa situazione pianificare un parto cesareo è la migliore soluzione. Se un bambino pesa più di 4.500 g il parto cesareo è necessario. E’ molto importante che il medico discuta dei rischi e dei diversi metodi di parto possibili con la futura madre.
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