Parto distocico (distocia in travaglio)

Il termine “parto distocico” si riferisce ad una varietà di situazioni che vanno dalla dilatazione troppo lenta della cervice (il collo dell’utero) o dalla discesa troppo lenta del feto durante il travaglio attivo, all'intrappolamento delle spalle fetali dopo la fuoriuscita della testa ("distocia di spalla", un'emergenza ostetrica). Il travaglio prolungato può aumentare il rischio di infezione materna e neonatale, sofferenza fetale, asfissia neonatale, rottura dell’utero ed emorragia postpartum; può anche essere un marker di un aumento del rischio di trauma del pavimento pelvico materno e di traumi genitali durante il parto (con un conseguente aumento del rischio di futura incontinenza e prolasso degli organi pelvici). Questi importanti rischi sono l'indicazione alla base del parto cesareo in caso di parto distocico.

Le fasi del travaglio di parto

Il processo del travaglio e del parto è suddiviso in fasi. Ciascuna di queste fasi ha determinate caratteristiche che possono aiutare a valutare se il travaglio stia procedendo normalmente. Queste fasi includono:

  • Prima fase del travaglio: va dall'inizio del travaglio fino al raggiungimento della dilatazione completa della cervice (collo dell’utero)
  • Seconda fase del travaglio: va da raggiungimento della dilatazione completa del colo della cervice fino al parto
  • Terza fase del travaglio: inizia quando il bambino viene partorito fino all’espulsione della placenta

Alcuni ricercatori affermano che esiste una quarta fase del travaglio definita come l'ora dopo il parto della placenta, ma spesso questa è aggregata alla terza fase

Che cos'è la distocia del travaglio di parto?

E’ una situazione in cui il travaglio si blocca o si ferma in concomitanza di situazioni che includono:

  • cervice non sufficientemente dilatata
  • testa del bambino che non si aggancia al bacino della madre
  • differenze tra le dimensioni della testa del bambino e il bacino della madre
  • contrazioni non sufficientemente forti o frequenti da spingere fuori il bambino

Ufficialmente, il travaglio anormale è indicato con il termine chiamato "distocia del travaglio di parto", ma è anche noto come "travaglio prolungato/protratto/arrestato".

Fattori di rischio di distocia in travaglio di parto

I fattori di rischio che rendono più probabile la mancata progressione del travaglio di parto includono:

  • Rottura prematura delle membrane (PROM)
  • Nulliparità (primo parto)
  • Induzione del travaglio
  • Età materna >35 anni
  • Peso fetale >4 kg
  • Disturbo ipertensivo
  • Polidramnios
  • Trattamenti per la fertilità
  • Contrazioni inefficaci
  • Contratture pelviche
  • Sproporzione cefalopelvica (CPD)
  • Malposizione o malpresentazione fetale
  • Uso precoce di analgesici
  • Anestesia da blocco nervoso (fare clic qui per maggiori informazioni sui problemi associati all'analgesia/anestesia)
  • Ansia e stress

Mappatura del travaglio di parto: come le curve del travaglio identificano il travaglio normale

I sanitari che assistono al parto utilizzano una curva di evoluzione del travaglio capire se il travaglio stia procedendo bene o se sia bloccato o arrestato.

Una delle valutazioni più approfondite e complete del travaglio è stata fatta da Emmanuel Friedman, risultando nella curva di Friedman, un sistema che ha dettagliato in particolare la prima fase del travaglio.

Questa curva utilizzava i dati di migliaia di nascite per aiutare a stabilire una linea di base di quello che era considerato un travaglio "normale". La sua curva si riferiva in particolare alle donne che:

  • Avevano partorito per via vaginale senza induzione
  • Avevano partorito un bambino senza anomalie congenite
  • Avevano effettuato un parto a termine con il bambino in posizione di vertice
  • Avevano il bacino di forma normale
  • Non avevano avuto complicazioni del travaglio, sproporzione cefalopelvica, malposizione o malpresentazione del feto
  • Non avevano ricevuto sedazione pesante, analgesia di conduzione o ossitocina
  • Non avevano avuto interventi operativi come pinze o aspiratori

Recentemente sono stati compiuti sforzi per rivedere la curva di Friedman o eliminarla del tutto, sostituendola con una curva non testata di Zhang et al. (2002). La nuova curva consente ai sanitari che assistono al parto di aspettare più tempo prima di diagnosticare un problema del travaglio, anche in situazioni in cui il travaglio è stato bloccato per ore. Queste nuove curve tentano di ridefinire una "nuova normalità" a scapito della salute di madri e bambini.

Quando la prima fase del travaglio si considera normale? Quando la prima fase travaglio si considera prolungata?

La curva di Friedman divide la prima fase del travaglio in due stadi:

  1. Fase latente (che inizia quando iniziano le contrazioni uterine regolari e termina all'inizio della fase attiva)
  2. Fase attiva (che inizia quando inizia una rapida dilatazione cervicale e termina quando la cervice è completamente dilatata). La fase attiva inizia intorno al momento in cui la partoriente è dilatata di circa 3-4 cm, anche se alcune definizioni controverse la collocano a 6 cm.

Quando la fase latente del travaglio si considera protratta o disfunzionale?

Secondo la curva del travaglio stabilita dal Dr. Emmanuel Friedman, si ha fase latente protratta o disfunzionale quando nella gestante si verificano contrazioni regolari che dovrebbero causare dilatazione cervicale per più di 20 ore (per le donne che sono al primo parto), o 14 ore (per le donne che sono dal secondo parto in poi).

Le fasi latenti lunghe sono associate a esiti sfavorevoli per il bambino, che includono successive anomalie del travaglio, bassi punteggi di Apgar e la necessità di rianimazione neonatale. Per la madre, una fase latente anormalmente lunga è associata a un rischio raddoppiato di lacerazioni di 3° e 4° grado, lacerazioni febbrili e perdite ematiche intrapartum.

Quando la fase attiva del travaglio si considera prolungata?

Dopo la fase latente si passa alla fase attiva. Secondo Friedman, la durata tipica della fase attiva è di 2,5 ore; secondo alcune definizioni successive e molto controverse, la durata si estende a 5,5 ore.

Una fase attiva troppo lunga potrebbe anche segnalare un problema del travaglio. I problemi relativi alla fase attiva prolungata sono suddivisi in due diverse categorie:

  1. Travaglio prolungato

Quando la dilatazione cervicale e la discesa della testa fetale sono più lenti del normale durante tutto il processo. Il prolungamento del travaglio si verifica nei casi di sproporzione cefalopelvica (CPD), quando viene utilizzata l'anestesia e quando il feto è mal posizionato. L'aumento del dosaggio di farmaci per l’indizione del travaglio non aiuta a correggere questa situazione.

Come viene diagnosticato il travaglio prolungato?

Nelle donne che non hanno avuto un bambino prima:

  • Dilatazione cervicale ≤ 1,2 cm/ora
  • Discesa della testa fetale ≤ 1 cm/ora

Nelle donne che hanno avuto un bambino prima:

  • Dilatazione cervicale ≤ 1,5 cm/ora
  • Discesa della testa fetale ≤ 2 cm/ora
  1. Arresto del travaglio

Quando la dilatazione cervicale e la discesa della testa fetale sono inizialmente normali ma poi si bloccano o smettono di progredire.

Come viene diagnosticato l’arresto del travaglio?

Secondo Friedman, la fase attiva arrestata del travaglio si verifica se la dilatazione cervicale si interrompe per più di 2 ore o la discesa della testa fetale si interrompe per più di 1 ora.

Recentemente sono stati fatti alcuni tentativi di revisione della definizione di Friedman da parte di alcuni gruppi di ostetricia: si è affermato che l'arresto del travaglio può essere diagnosticato solo in donne con membrane rotte con almeno 6 cm di dilatazione dopo 4 ore (con contrazioni adeguate) o dopo 6 ore (con contrazioni inadeguate ). Ciò significa che le donne a cui in precedenza sarebbe stato diagnosticato un arresto del travaglio sono considerate nel nuovo sistema come "normali".

Che cos'è la fase di decelerazione prolungata nel travaglio?

Alcuni ricercatori hanno scoperto che esiste una fase di decelerazione durante il travaglio attivo.

La cervice si dilata molto rapidamente, ma verso la fine della fase attiva la dilatazione della cervice rallenta. Tuttavia, ciò potrebbe essere il segno di un problema se la partoriente abbia avuto un travaglio in precedenza normale ma poi impieghi un tempo eccessivo per raggiungere la piena dilatazione.

Quando si verifica una fase di decelerazione prolungata, il progresso della dilatazione rallenta dopo 8 cm e le contrazioni uterine diventano disfunzionali, anche dopo la somministrazione di ossitocina.

In questa situazione, la cervice inizia a gonfiarsi e ad assumere liquidi. In questa situazione, potrebbe essere necessario il taglio cesareo. In molti casi in cui ciò accade, il problema di fondo potrebbe essere che il feto si trovi in una posizione anormale che non consente il parto o il passaggio attraverso il bacino della madre.

A volte i sanitari che assistono al parto tentano l'approccio di far spingere la madre durante una contrazione per cercare di far passare la testa del bambino attraverso la cervice. Il problema insito in tale approccio è che finisce per peggiorare il gonfiore cervicale. Questa manovra a volte può portare i sanitari a credere che la cervice sia completamente dilatata quando di fatto non lo è e quando la testa del bambino non è scesa nella posizione necessaria per il parto.

Ciò finisce per prolungare il travaglio in una situazione in cui sarebbe necessario in primo luogo il taglio cesareo.

Quali sono le caratteristiche di una seconda fase del travaglio normale? Quando la seconda fase del travaglio si considera prolungata?

La seconda fase del travaglio inizia quando la cervice è completamente dilatata e termina quando il bambino viene espulso. La durata media della seconda fase del travaglio è di circa 50 minuti per le donne al primo parto e di circa 20 minuti per quelle dal secondo parto in poi.

Tuttavia, la durata della seconda fase del travaglio è molto variabile (Kilpatrick, 1989). Alcuni ricercatori definiscono la distocia della seconda fase del travaglio come un travaglio che si è bloccato quando la discesa o la rotazione della testa fetale non si verifica dopo 7 cm di dilatazione.

L'arresto della seconda fase del travaglio si verifica spesso in presenza di distocia della spalla.

Quando la terza fase del travaglio si considera anormale?

La terza fase del travaglio è anormale quando la placenta non si separa completamente o adeguatamente dall'utero, ponendo la madre ad alto rischio di sanguinamento materno massiccio.

Ciò può verificarsi in situazioni in cui la placenta non è completamente staccata o in situazioni in cui la madre ha la placenta accreta o percreta.

Esiste un dibattito sulla gestione della placenta durante la terza fase del travaglio. Alcuni consigliano la rimozione manuale o un massaggio delicato per stimolare le contrazioni. Un altro metodo generalmente riconosciuto come sicuro è il farmaco uterotonico profilattico per ridurre la perdita di sangue.

In situazioni di placenta accreta o percreta, tuttavia, può essere necessaria una gestione più aggressiva per arginare l'emorragia che può includere curettage o isterectomia parziale o completa.

In rari casi, può verificarsi inversione uterina in situazioni in cui la gestante ha un impianto fundico della placenta; questa situazione richiede un trattamento tempestivo per tentare di reinvertire l'utero e prevenire ulteriori complicazioni.

Gestione dell’arresto del travaglio

La gestione dell’arresto del travaglio è controversa. Friedman raccomanda il taglio cesareo dopo 2 ore di arresto del travaglio, mentre altri ricercatori suggeriscono di attendere un minimo di 4 ore, ed aumentare la somministrazione di ossitocina sintetica, prima di passare al taglio cesareo.

Il suggerimento di attendere quattro ore, tuttavia, non è esente da rischi per il feto: in una situazione in cui il bambino non riesce a passare attraverso il canale del parto, esso subisce forti contrazioni dovute all'aumento dell’ossitocina durante le quattro ore in cui è bloccato.

Non solo questo approccio "aspetta e vedi" ritarda quello che sarebbe un cesareo già necessario, ma espone il bambino ad un ulteriore rischio di lesioni alla nascita poiché il bambino è soggetto a ore aggiuntive di contrazioni chimicamente aumentate.

Queste contrazioni aumentano il rischio di una grave compressione cranica poiché le contrazioni costringono la testa del bambino contro il bacino della madre e l'iperstimolazione correlata al farmaco per l’induzione (nota anche come tachisistole uterina) può causare lesioni legate a mancanza di ossigeno poiché la placenta non è in grado di reintegrare il suo apporto di ossigeno.

Riepilogo: quali sono le caratteristiche della distocia in travaglio di parto?

Lo schema seguente riassume rapidamente i tipi di travaglio distocico:

Modelli di distocia in travaglio

Tipo Durata (per chi partorisce per la prima volta) Durata (per chi ha partorito prima
Fase latente prolungata >20 ore >14 ore
Dilatazione della fase attiva prolungata <1,2 cm/ora <1,5 cm/ora
Arresto secondario: nessun cambiamento ≥2 ore ≥2 ore
Discesa prolungata (cioè 2° stadio prolungato) <1 cm/ora <2 cm/ora
Arresto della discesa ≥1 ora ≥30 min
Mancata discesa Nessuna variazione durante la fase di decelerazione e la seconda fase
Travaglio precipitoso >5 cm/ora 10 cm/ora

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