Parto prematuro e danni cerebrali al neonato

La prematurità aumenta il rischio che il bambino subisca lesioni da parto, leucomalacia periventricolare (PVL), danni cerebrali e paralisi cerebrale infantile

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Incidenza dei danni da parto prematuro

Ogni anno nascono circa 15 milioni di bambini prematuri, e questo numero è in aumento. Ogni anno molti bambini prematuri muoiono e molti rimangono affetti da gravi danni permanenti come danni cerebrali infantili, paralisi cerebrale infantile (PCI) e disabilità intellettiva e dello sviluppo. Attualmente, gli esperti nel campo della neonatologia ritengono che il 75% delle morti infantili da nascita prematura siano evitabili. Trattamenti essenziali durante la gravidanza possono aiutare a prevenire molte delle condizioni mediche di carattere permanente associate al parto prematuto.

Assistenza prenatale

Una delle componenti principali dell'assistenza prenatale è l'identificazione nella gestante dei fattori di rischio di prematuro parto. Il ginecologo deve quindi mettere in atto strategie volte a prevenire il parto prematuro. Altre strategie mediche da attuare in caso di parto prematuro imminente consistono nell'aiutare i polmoni del bambino a maturare i polmoni al fine di proteggere il cervello. Quando il bambino prematuro è in terapia intensiva neonatale, particolare attenzione deve essere data alla prevenzione delle numerose complicanze associate alla nascita pretermine.

Il rapporto tra la nascita prematura e i danni da parto: Qual'è il nesso causale tra parto prematuro e PCI, LPV, Encefalopatia Iposiico-Ischemica e altre lesioni da parto?

In genere, un bambino è considerato prematuro se si verifica viene partorito prima della 37ma settimana di gestazione. Tuttavia, i bambini nati prima della 39ma settimana hanno una maggiore morbilità e mortalità neonatale. Di conseguenza, molti esperti considerano la nascita prima di 39 settimane come parto pretermine o all'inizio del termine.

Nel bambino nato prima del termine, alcuni organi, come il fegato, i reni e i polmoni, non sono completamente sviluppati. Inoltre, i vasi sanguigni sono fragili, rendendo il bambino più suscettibile ad emorragie cerebrali, specialmente di tipo intraventricolare (IVH). A causa dell'immaturità dei suoi organi e sistemi corporei, il bambino prematuro è incline a livelli prolungati di alta bilirubina (ittero prolungato), infezioni, traumi e carenza di ossigeno (ipossia). Ciascuna di tali condizioni può causare lesioni da parto e gravi danni permenenti come la paralisi cerebrale infantile.

A causa delle gravi complicanze associate alla nascita prematura, dovrebbero essere posti in essere seri sforzi per evitare che il bambino nasca pretermine. Quando il rischio di prematurità è presente. è necessario porre in essere un attento monitoraggio e gestione medica della madre e del feto.

I danni permanenti da parto prematuro

I danni permanenti che possono verificarsi quando la nascita pretermine non venga evitata o quando vengano commessi errori durante il trattamento del bambino prematuro sono i seguenti:

  • Leucomalacia periventricolare. Anche se la LPV può verificarsi in neonati a termine, essa è più frequente nei neonati prematuri.
  • Encefalopatia ipossico ischemica. Di solito si verifica in neonati a termine, ma a volte può svilupparsi anche neii neonati prematuri. L'Encefalopatia ipossico ischemica di solito comporta un danno ai gangli basali e alle regioni spartiacque del cervello, ma a volte può comportare anche PVL.
  • Encefalopatia neonatale
  • Danni permanenti al cervello
  • Disturbi convulsivi
  • Paralisi cerebrale infantile
  • Ritardo cognitivo
  • Ritardi nello sviluppo
  • Disturbi motori
  • Microcefalia

Quali complicazioni associate alla prematurità possono causare lesioni da parto?

  • Emorragie Intracraniche, leucomalacia periventricolare e paralisi cerebrale infantile.I bambini prematuri sono esposti ad un più alto rischio di emorragie intracraniche, come ad esempio l'emorragia intraventricolare (IVH), che è il sanguinamento nel sistema ventricolare del cervello, dove si produce il liquido spinale. I bambini prematuri sono suscettibili di IVH perché i vasi sanguigni nel cervello non sono completamente sviluppati e, di conseguenza, deboli. IVH può anche derivare da traumi fisici durante la nascita. Se il bambino è in una posizione difficile, come ad esempio la presentazione podalica, la testa può rimanere bloccata bloccata nel canale del parto, o l'esecuzione di manovre per estrarre il bambino potrebbero danneggiarne la testa e causare un'emorragia. Durante un parto difficile, i medici potrebbero utilizzare strumenti per il parto operativo, come il forcipe. Se utilizzati in modo improprio, questi strumenti possono causare diversi tipi di emorragie cerebrali, come ad esempio l'emorragia intraventricolare, l'ematoma subdurale o l'emorragia subgaleale. Infatti, il parto prematuro è associato ad un maggiore rischio di posizione podalica, e la conseguente difficoltà nel travaglio può far sì che il bambino vada il sofferenza fetale, il che può causare ipossia, LPV e danni cerebrali. Inoltre, l'emorragia nel cervello del bambino può causare la carenza di ossigeno, LPV e paralisi cerebrale infantile.
  • Infezioni, meningite, sepsi, danno cerebrale e paralisi cerebrale infantile.Alcune condizioni possono causare la rottura delle membrane della gestante (rottura delle acque) prima dell'inizio del travaglio. Quando ciò accade prima del termine, si parla di pretermine PROM, o PPROM. La rottura prematura delle membrane è spesso il risultato di un'infezione nella vagina o nell'utero. Quando le membrane si rompono, l'infezione si trasmette al bambino durante il parto. Le infezioni che un bambino può contrarre quando si verifica PPROM sono le seguenti:

Queste infezioni, se non trattate adeguatamente, possono causare danni permanenti al cervello nel bambino e paralisi cerebrale infantile.

Quando la prematurità è causata da PPROM, il bambino è maggiormrntr esposto al rischio di sofferenza fetale e prolasso del cordone ombelicale.  Il prolasso del cordone può determinare una diminizione o una totale interruzione dell'apporto di ossigeno al bambino. Il prolasso del cordone ombelicale e la conseguente sofferenza fetale può causare al bambino leucomalacia periventricolare (LPV), danni cerebrali e paralisi cerebrale infantile.

  • Sindrome da di stress respiratorio del neonato (SDR) ed encefalopatia ipossico ischemica.I problemi di respirazione sono una causa frequente di complicazioni tali da determinare nel bambino prematuro danni permanenti al cervello.Il neonato pretermine ha spesso difficoltà respiratorie consistenti, il più delle volte nella sindrome da distress respiratorio (SDR). In caso di SDR, i polmoni immaturi del bambino non producono abbastanza tensioattivo. Il tensioattivo permette alla superficie interna dei polmoni di espandersi correttamente. Quando il bambino è prematuro, il neonatologo di solito amministra 3 dosi di tensioattivo entro 72 ore. La prima dose viene somministrata subito dopo la nascita, o poco dopo l'insorgenza di problemi respiratori. La terapia con surfattante ha dimostrato di ridurre in modo sostanziale i problemi respiratori e la mortalità nei neonati prematuri.Infatti, una corretta gestione della SDR in genere consiste nell'applicare al bambino un tubo per la respirazione (intubazione) in modo che il tensioattivo possa essere facilmente somministrato direttamente nei polmoni del bambino. In caso la terapia con tensioattivo sia omessa o effettuata in ritardo o non venga fornita al bambino prematuro una sufficiente assistenza respiratoria, potrebbe verificarsi improvvisamente una SRD, il che può anche causare al bambino l'arresto cardiaco e / o polmonare. A volte, la SRD non è correttamente gestita e, di conseguenza, si verificano nel bambino problemi di respirazione e di ipossia cronici (a lungo termine). La corretta gestione di SRD implica che si somministrino al bambino le dosi corrette di tensioattivo in modo tempestivo e che venga fatto in modo che il bambino abbia una respirazione adeguata. A tal fine è necessario che il bambino sia trattato attraverso appositi apparecchi per l'assistenza alla respirazione, come il ventilatore. La SDR mal gestita può comportare al bambino danni cerebrali, encefalopatia ipossico ischemica e paralisi cerebrale infantile.
  • Ipoglicemia neonatale e paralisi cerebrale infantile.I bambini prematuri sono a rischio di sviluppare l'ipoglicemia neonatale, una condizione in cui il glucosio (zucchero nel sangue) del bambino scende, poco dopo la nascita, a livelli allarmanti. I bambini hanno bisogno di glucosio per produrre energia ed il cervello del bambino dipende da una costante fornitura di glucosio, che è la sua principale fonte di combustibile. Le cellule del cervello, se ricevono quantità di glucosio inadeguate, cominciano a morire. Ciò può causare danni al cervello e paralisi cerebrale infantile. L'ipoglicemia è facilmente diagnosticata attraverso l'analisi di una piccola quantità di sangue del bambino. Il sangue deve essere inviato ad un laboratorio, ma, nel frattempo, può anche essere fatto un test parallelo rapido, in modo che il trattamento possa iniziare immediatamente, se necessario. Il risultato del test rapido può essere successivamente confrontato al risultato più accurato di laboratorio. Per la maggior parte dei bambini, il trattamento per la ipoglicemia è semplice: un bambino con IN ha bisogno di maggiore alimentazione con latte materno o artificiale, o, se il bambino è in grado di essere alimentato per via orale, attraverso una soluzione di glucosio che può essere somministrata per via endovenosa. In più gravi episodi di IN, il bambino può avere bisogno di farmaci. Nei casi più gravi, può essere necessario eseguire un intervento chirurgico per rimuovere una parte del pancreas, riducendo in tal modo la produzione di insulina. Dal momento che la diagnosi e il trattamento sono di solito molto semplici, non esistono davvero ragionevoli motivi per cui il bambino prematuro possa soffrire di ipoglicemia.
  • Iperbilirubinemia (ittero), Kernittero e paralisi cerebrale infantile nel bambino.L'ittero è uno dei problemi di salute più comuni nei neonati prematuri e a termine. L'ittero è l'ingiallimento della pelle e degli occhi che si verifica in conseguenza della presenza, nel corpo del neonato, di livelli elevati di birilubina (prodotto di scarto del metabolismo dei globuli rossi). La maggior parte dei bambini sono in grado di metabolizzare (abbattere ed utilizzare) bilirubina facilmente. In alcuni bambini, tuttavia, i globuli rossi producono materiale di scarto (birilubina) più velocemente del normale e il corpo non riesce facilmente metabolizzarla. In questi bambini, la bilirubina si accumula a livelli pericolosi nel sangue, una condizione che si chiama iperbirilubinemia.L'iperbilirubinemia può causare un tipo di danno grave al cervello chiamato kernittero. Il kernittero si verifica soprattutto nei neonati prematuri o malati, perché il loro fegato e reni non sono completamente sviluppati e, quindi, non in grado di rimuovere rapidamente la bilirubina in eccesso. La bririlubina è una sostanza neurotossica che, quando entra nel cervello, provoca danni alla materia grigia, in particolare a quella nei gangli basali. I bambini con kernittero di solito sono affetti dalla forma distonica o atetoide di paralisi cerebrale infantile.L'iperbilirubinemia è facilmente diagnosticata con semplici esami del sangue. Inoltre, è facilmente curabile con fototerapia, una coperta fototerapia a fibre ottiche, e una trasfusione di sangue. La condizione di base che causa l'iperbilirubinemia dovrebbe essere trattata, se possibile. Le infezioni e i traumi che provocano versamenti di sangue sotto il cuoio capelluto del bambino sono condizioni che possono causare elevati livelli di bilirubina.
  • Apnea della prematurità, Encefalopatia Ipossico-Ischemica e danno cerebrale nel bambino.In molti bambini nati pretermine, la regione del sistema nervoso centrale che controlla la respirazione non è ancora abbastanza matura da permettere una respirazione continuativa. Questo fa sì che la respirazione regolare (veloce e profonda) sia seguita da periodi di respirazione superficiale o interrotta. Tale condizione è chiamata apnea della prematurità (AOP). Le pause nella respirazione di solito durano per 15 - 20 secondi (a volte più a lungo), e sono spesso associate a un calo della frequenza cardiaca (bradicardia), ad ipossia ed al colorito pallido o bluastro. La caffeina e teofillina sono stati utilizzati per decenni per il trattamento di dell'apnea della prematurità. In aggiunta, possono aiutare a prevenire l'apnea molti diversi tipi di dispositivi per la respirazione. Attraverso l'uso di un ventilatore correttamente impostato, l'apnea può essere completamente evitata. In molti casi, i rischi associati all'intubazione ed all'uso del ventilatore sono molto inferiori del rischio di danno cerebrale che può derivare al bambino dal mancato trattamento della bradicardia conseguente all'apnea. In effetti, l'apnea non trattata o trattata impropriamente può causare encefalopatia ipossico ischemica, danni cerebrali e paralisi cerebrale infantile.
  • Anemia del prematuro, danno cerebrale neonatale e paralisi cerebrale infantile.Foto: globuli rossi per prevenire danni da parto nei neonati prematuri
    Dopo il parto, si verifica nei bambini una diminuzione dei globuli rossi circolanti. L'emoglobina è la parte dei globuli rossi che trasporta l'ossigeno. La condizione caratterizzata da un livello di emoglobina inferiore al normale è chiamata anemia. Il bambino nato a termine riescono a produrre una risposta nei confronti dell'anemia: il corpo del bambino produce quantità più elevate di un ormone chiamato eritropoietina (EPO), che controlla la produzione di globuli rossi. Questa risposta è diminuita in neonati prematuri. Di conseguenza, essi rimangono spesso anemici per un periodo di tempo molto più lungo. Uno dei problemi più gravi che l'anemia della prematurità può causare è ipossiemia / ipossia, o una mancanza di ossigeno nel flusso sanguigno diretto ai tessuti. Anche se i bambini sono in grado di compensare l'anemia e l'ipossia, l'emoglobina ridotta determina una riduzione della capacità di trasportare ossigeno alle cellule e tessuti del corpo. Se l'emoglobina bassa non viene trattata, il bambino non riuscirà a far pervenire il giusto apporto di ossigeno alle sue cellule - comprese le cellule del cervello - e questo potrebbe causargli a danni cerebrali e paralisi cerebrale infantile. Uno dei trattamento per l'anemia è la trasfusione di globuli rossi, che dovrebbe essere eseguita quando il livello di anemia diventa sintomatica o possa compromettere un adeguato apporto di ossigeno.
  • Displasia broncopolmonare, danno cerebrale del neonato e paralisi cerebrale infantile.La displasia broncopolmonare è un problema polmonare diffuso tra i neonati prematuri. Essa è caratterizzata da cicatrici sui polmoni, causate soprattutto dall'immaturità del tessuto polmonare ed associato ad errate impostazioni del ventilatore per la respirazione. La displasia broncopolmonare è di solito diagnosticata quando il bambino pretermine è stato sottoposto a ventilazione / ossigenoterapia per un lungo periodo (più di 28 giorni). Non dato sapere cosa provochi questa grave condizione; tuttavia, è noto che la sottoposizione a ventilazione determina un peggioramento della condizione a causa di un aumento della pressione esercitata sui polmoni. E 'quindi fondamentale che la pressione dei polmoni del bambino sia monitorata attentamente mentre il ventilatore è in uso e che la durata della ventilazione sia ridotta al minimo. Quando l'equipe medica non presta molta attenzione ai livelli di gas del sangue, alle radiografie del torace, al livello di pressione nei polmoni ed altri dati sul ventilatore, i polmoni del bambino possono subire gravi compromissioni, e ciò può causare carenza di ossigeno, danni cerebrali e paralisi cerebrale infantile.
  • Problemi di pressione sanguigna e di volume di sangue nel bambino (problemi di emodinamica) e danni cerebrali.I bambini prematuri possono avere pressione bassa (ipotensione) a causa di disfunzione cardiaca, sindrome da aumentata permeabilità capillare, e basso volume del sangue (ipovolemia). L'ipotensione deve essere prontamente trattata. Il mantenimento di una buona pressione sanguigna è estremamente importante poiché una pressione sanguigna bassa può causare una diminuzione del flusso di sangue ai vasi sanguigni del cervello. A volte il trattamento consiste nella semplice somministrazione di soluzione fisiologica o trasfusione di sangue normale al bambino. Farmaci come dopamina o dobutamina possono anche essere utilizzati al fine realizzare un output cardiaco (quantità di sangue pompato dal cuore per minuto) adeguato. Un effetto collaterale di questi farmaci è il notevole innalzamento della pressione sanguigna. E' importante che tale effetto sia evitato. L'ipotensione provoca la riduzione del flusso sanguigno nel cervello, il che può causare leucomalacia periventricolare ed encefalopatia ipossico ischemica. Se la condizione di ipotensione è prolungata o grave, può causare danni al cervello e paralisi cerebrale infantile. Quindi è fondamentale che la pressione del sangue del bambino sia attentamente monitorata e che la bassa pressione sanguigna sia subito trattata.

Trattamenti per la prevenzione del parto prematuro

Di fatto, il parto prematuro comporta il rischio che il bambino abbia numerose complicazioni. Esistono, tuttavia, molti trattamenti che possono aiutare ad evitare il parto prematuro e i danni al neonato ad esso associati.

1. Prevenire il parto prematuro attraverso il cerchiaggio cervicale

La cervice corta è uno dei maggiori fattori di rischio di parto prematuro. Si raccomanda che tutte le donne incinte siano sottoposta a misurazione della cervice tra la 14ma e la 28ma settimana di gravidanza. Se le misurazioni mostrano che il collo dell'utero della madre è incompetente o breve, deve essere eseguita una procedura chirurgica detta cerchiaggio cervicale. Il cerchiaggio contribuisce a rafforzare i muscoli del collo dell'utero e può aiutare a prevenire la nascita prematura. Il posizionamento del cerchiaggio è un trattamento estremamente efficace per la prevenzione della prematurità in uso da circa 60 anni. Il cerchiaggio può essere raccomandato anche in altri casi, ad esempio quando la madre ha avuto in precedenza un parto pretermine. Le madri con incompetenza cervicale in base ad una prima perdita verificatasi nel secondo trimestre e / o ad un parto prematuro in genere vengono sottoposte cerchiaggi indicati dalla loro storia clinica, che vengono generalmente realizzati tra la 12ma e la 14ma settimana di gestazione.

2. Prevenire il parto prematuro con il Progesterone

Il progesterone può aiutare a prevenire il parto prematuro.
Il progesterone aiuta ad evitare il parto prematuro nelle donne a rischio di parto pretermine dovuto ad incompetenza cervicale o ad altri fattori di rischio. L'ormone in esame favorisce la crescita dell'utero ed evita che esso si contragga. Se le contrazioni si verificano troppo presto, la madre può avere un parto prematuro. La terapia con il progesterone inizia di solito intorno alla sedicesima-vententesima settimana di gravidanza, e dura fino alla 36ma settimana. Il progesterone viene somministrato anche quando la madre abbia avuto un parto pretermine in passato e il medico pensa che per ciò vi sia un rischio di avere un parto pretermine nella gravidanza in corso.

Alcuni medici prescrivono la terapia con progesterone alle madri che stanno avendo gemelli. Le madri incinta di due gemelli possono essere sottoposte a terapia con progesterone se hanno una cervice corta o hanno avuto un precedente parto pretermine. Inoltre, le madri che hanno avuto PPROM precedente sembrano trarre beneficio dalla terapia progesterone nelle gravidanze successive.

Evitare danni cerebrali e paralisi cerebrale infantile nei neonati prematuri

1. Prevenire il parto prematuro mediante steroidi
Se il bambino è nato prematuramente o è a rischio di prematurità, medici devono adottare misure per prevenire i gravi problemi connessi con la nascita pretermine, come RDS, sepsi, emorragie cerebrali e LPV. Quando un bambino sta per nascere pretermine, alla madre devono essere somministrati corticosteroidi al fine di aiutare il bambino. Betametasone è lo steroide più comunemente usato. E' stato dimostrato che tale steroide può ridurre l'incidenza e la gravità di RDS, emorragie intraventricolari (IVH), sepsi e leulomlacia periventricolare (LPV). Quando opportunamente somministrati alla madre, i corticosteroidi aiutano i polmoni del bambino a maturare prima che avvenga il parto. I farmaci favoriscono la maturazione anche di altri numerosi tessuti in tutto il corpo del bambino.

2. Prevenire il parto prematuro con il Solfato di Magnesio
Un altro farmaco che può essere somministrato quando il bambino sta per nascere prematuramente è il solfato di magnesio. Viene somministrato mentre il bambino è nel grembo materno, ed ha effetti diretti e indiretti sul cervello del bambino. I bambini prematuri hanno un maggiore rischio di lesioni cerebrali e paralisi cerebrale. Il Solfato di magnesio aiuta a proteggere il cervello del bambino da eventuali lesioni, e aumenta la probabilità che il bambino non rimanga affetto da paralisi cerebrale.

Il solfato di magnesio protegge il cervello del bambino aumentando il flusso di sangue nell'encefalo, il che ha effetti antiossidanti, riduce le molecole dannose (citochine) che vengono rilasciatè quando l'infiammazione è presente, stabalizza le membrane del cervello, e previene fluttuazioni ampiedella pressione sanguigna. Il farmaco aiuta anche a fermare un processo chiamato eccitabilità neuronale (eccitotossicità), che è dannoso per il cervello e si verifica quando il cervello subisce un trauma o ha un flusso di sangue limitato o mancanza di ossigeno.

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