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Inserzione velamentosa del funicolo ombelicale

Durante la gravidanza, madre e feto sono collegati attraverso il cordone ombelicale. Questo sistema, che va dalla placenta (situata all’interno dell'utero) all'ombelico del feto, consente il trasferimento di sostanze mamma e feto (bambino in via di sviluppo nell'utero materno).

Normalmente, il cordone ombelicale è inserito al centro della placenta. Raramente il cordone ombelicale non si inserisce nella posizione corretta.

Esistono due tipi di inserzione anomala del funicolo ombelicale: l'inserzione marginale del cordone e, soprattutto, l'inserzione velamentosa del funicolo ombelicale, che è associata a vasa previa, una combinazione potenzialmente pericolosa che può causare complicazioni.

Placenta e cordone ombelicale

Prima di illustrare le complicazioni dell'inserzione del cordone marginale e velamentoso, ci soffermeremo sulla placenta ed il cordone ombelicale.

La placenta ed il cordone ombelicale sono organi temporanei, che vengono partoriti insieme al bambino alla nascita, che consentono il trasporto e lo scambio di sostanze tra madre e feto attraverso i vasi sanguigni.

Il cordone ombelicale è attaccato al feto all'altezza dell'ombelico ed è costituito da due arterie e una vena circondate da tessuto protettivo. Si incastra nel centro della placenta, che a sua volta si aggancia all'interno dell'utero materno.

All'interno della placenta, i nutrienti e l'ossigeno passano dai vasi sanguigni materni ai vasi sanguigni fetali. Al contrario, i prodotti di scarto come l'anidride carbonica passano dai vasi sanguigni fetali ai vasi sanguigni materni in modo che possano essere eliminati dal corpo materno.

La placenta facilita lo scambio tra i vasi sanguigni attraverso la diffusione, quindi i fluidi della madre e del feto non si mescolano mai.

Tipi di inserzione del funicolo ombelicale

Esistono quattro tipi di inserzione del cordone ombelicale:

  • marginale
  • velamentosa
  • eccentrica
  • centrale

L'inserzione centrale è quella normale.

L'inserzione eccentrica, che è l'inserzione laterale del cordone ombelicale a >2 cm dal margine placentare, non è un problema grave.

Sono da considerarsi invece anomale l’inserzione marginale e l’inserzione velamentosa.

Le cause di queste complicazioni non sono chiare.

L’inserzione del cordone marginale si verifica nell'8,5% delle gravidanze, e consiste nell’inserzione del funicolo al lato della placenta anziché alla massa placentare centrale. Quindi il cordone ombelicale è attaccato alla placenta nel posto sbagliato.

Perché tale tipologia di inserzione costituisce un problema se il funicolo è comunque attaccato? La placenta è più sottile ai bordi. Ciò rende la placenta meno in grado di sostenere strutturalmente il cordone ombelicale. La buona notizia è che a volte l'inserzione marginale del cavo si correggerà da solo nel tempo.

In caso di inserzione velamentosa del funicolo ombelicale (VCI), i vasi sanguigni ombelicali si inseriscono nel sacco amniotico anziché nella placenta. Questo tipo di inserzione anormale del cordone è meno frequente, si verifica solo nello 0,5-2,4% delle gravidanze, ma più pericoloso a causa della sua connessione con i vasa previa.

Vasi Previ e inserzione velamentosa del funicolo ombelicale

Negli scenari di inserzione velamentosa, i vasi del funicolo ombelicale vengono parzialmente privati della loro consueta copertura protettiva. Inoltre, i vasi sanguigni attraversano parte del sacco amniotico, la membrana che contiene il feto, invece di viaggiare direttamente dal cordone ombelicale alla placenta.

Ciò aumenta la probabilità di vasi previ (o vasa previa), una rara complicanza in cui i vasi sanguigni fetali sono contenuti all'interno della parte del sacco amniotico direttamente sopra la cervice. La condizione di vasi previ diventa pericolosa quando la gestante inizia il travaglio.

Nel parto vaginale, il sacco amniotico si rompe e il feto si muove attraverso la cervice ed esce attraverso la vagina. In una gravidanza caratterizzata da vasa previa, i vasi sanguigni fetali si rompono insieme al sacco amniotico, con conseguente perdita di sangue per il feto e la madre.

I vasa previa vengono rilevati dall’ecografia, come parte di un controllo di routine o quando una madre si lamenta di sanguinamento vaginale. Un dispositivo ad ultrasuoni inserito nella vagina può vedere i vasi sanguigni presenti vicino all'apertura della cervice.

Se la condizione di vasi previ non viene diagnosticata prima dell'inizio del parto vaginale, c'è un'alta probabilità di natimortalità. Tuttavia, una volta diagnosticata la condizione, i medici monitoreranno da vicino la gravidanza e programmeranno un parto cesareo, aggirando qualsiasi rischio di sanguinamento e e consentendo la nascita di un bambino sano.

Inserzione velamentosa e marginale del funicolo: i rischi

L'inserzione velamentosa del cordone ha conseguenze più gravi rispetto all'inserzione del cordone marginale, specialmente con i gemelli. Questo perché con l'inserzione marginale del cordone ombelicale, il cordone ombelicale è attaccato alla placenta in modo più vicino al modo tipico.

Tipicamente, l'inserzione marginale del cordone ha scarsi effetti negativi.

Invece, vi è un alto rischio di emorragia, o perdita di sangue, per i neonati con inserzione velamentosa del funicolo perché i vasi sanguigni ombelicali non sono protetti dal tessuto ombelicale.

In generale, l'inserzione anomala del cordone può causare uno sviluppo anomalo della placenta. La crescita - e la vita stessa - del feto dipende dalla salute della placenta. Quindi ci sono maggiori rischi di evento avverso perinatale o di esiti che includono basso peso alla nascita, parto pretermine, ipossia, restrizione della crescita fetale, natimortalità, necessità di un taglio cesareo e bassi indice di Apgar. Può anche causare ipertensione, compressione vascolare e trombosi.

Oltre che con i vasa previa, l'inserzione anomala del cordone ombelicale è collegata con la condizione di placenta previa, una condizione in cui la placenta si attacca all'utero vicino o sopra la cervice, a volte richiedendo un taglio cesareo.

Cause e prevenzione dell'inserzione anomala del funicolo ombelicale

Non è possibile prevenire l'inserzione anomala del funicolo.

Si conoscono, tuttavia, alcuni fattori che aumentano il rischio che essa si verifichi.

Ad esempio, uno studio scientifico ha rilevato che l'inserzione anomala del cordone ombelicale era presente nel 16,9% delle gravidanze che coinvolgono gemelli contro solo il 7,8% delle gravidanze che coinvolgono un solo bambino. Anche l'uso di tecnologie di riproduzione assistita come la fecondazione in vitro ha aumentato il rischio di inserzione anomala del cordone.

È possibile che il cordone ombelicale sia privo una delle sue due arterie, il che rende più probabile l'inserzione anomala del cordone. Sono a rischio anche le madri che hanno un'età più avanzata, fumano o hanno malattie croniche come il diabete.

L'inserzione anomala del cordone ombelicale può verificarsi anche a causa della migrazione della placenta all'interno dell'utero. Non esiste una posizione standard per la placenta. Invece, la placenta cerca l'area dell'utero con il miglior apporto di sangue ed evita le aree con meno apporto. Un cambiamento nella posizione della placenta può causare l'inserzione del cordone ombelicale nel punto sbagliato.

Segni precoci e diagnosi di inserzione anomala del funicolo ombelicale

Spesso, l'inserzione anomalo del funicolo ombelicale non produce sintomi. Il sanguinamento vaginale durante la gravidanza e il rallentamento della frequenza cardiaca fetale, tuttavia, possono indicare anomalie nel cordone ombelicale e nella placenta. Il sangue del feto è di colore più scuro poiché è meno ossigenato rispetto al sangue della madre.

Durante i controlli ecografici di routine durante la gravidanza, i medici possono vedere se il cordone ombelicale si sia inserito nella posizione sbagliata. Viene utilizzato anche l'imaging Doppler. I medici cercheranno segni di altri potenziali problemi, come vasa previa e placenta previa, come parte della loro diagnosi.

Come viene trattata l'inserzione anomala del funicolo ombelicale?

Ove il ginecologo rilevi che il cordone ombelicale sia stato inserito nella posizione sbagliata, annoterà la posizione esatta dell'inserzione. Nelle visite di follow-up, il sanitario cercherà di vedere se qualcosa sia cambiato. Un’inserzione marginale potrebbe diventare nel tempo un’inserzione velamentosa, per esempio.

In alcuni casi, l'inserzione anormale si corregge e non è abbastanza grave da destare grande preoccupazione. In altri casi, come con l'inserzione velamentosa persistente, il medico programmerà un taglio cesareo a circa 37 settimane di gravidanza.

Se per qualche motivo l'eventuale inserzione anormale del cordone ombelicale non viene rilevata, specialmente se accompagnata da una condizione come i vasa previa, potrebbe verificarsi un'emergenza durante il travaglio e il parto. A quel punto, il medico potrebbe dover eseguire rianimazione e trasfusioni di sangue.

Il punto di inserzione può essere difficile da vedere mediante ecografia. Tuttavia, esistono tecnologie per diagnosticare inserzioni anormali del cordone ombelicale che dovrebbero essere utilizzate diligentemente dai medici per monitorare e prevenire l'insorgere di situazioni pericolose durante il parto.

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Pubblicazioni scientifiche

Prevalence, Risk Factors and Outcomes of Velamentous and Marginal Cord Insertions: A Population-Based Study of 634.741 Pregnancies, di Catherine Ebbing et al., PLOS ONE, 2013.

Questo studio ha esaminato la prevalenza, i fattori di rischio, e rischi di esiti avversi.I ricercatori hanno scoperto che la gestazione gemellare e le gravidanze concepite tramite la tecnologia di riproduzione assistita erano i maggiori fattori di rischio di inserzioni anormali del cordone ombelicale. Hanno anche scoperto che le inserzioni marginali e velamentose erano associate a placenta previa, distacchi di placenta, pre-eclampsia, parti prematuri, parti cesarei acuti, bassi punteggi di Apgar, trasferimenti in terapia intensiva neonatale e basso peso alla nascita. Le inserzioni velamentose hanno triplicato il rischio di morte perinatale. I ricercatori hanno concluso che le inserzioni anormali del cordone ombelicale, in particolare quelle velamentose, aumentavano il rischio di esito perinatale avverso.

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Prenatal Diagnosis of a Velamentous Cord Insertion Associated With a Vasa Previa di Janet O'Brien e Karen Sheehan, Journal of Diagnostic Medical Sonography, 2001.

Questo caso di studio ha esaminato come rilevare in modo prenatale le inserzioni di cordone velamentoso associate a vasa previa. i ricercatori hanno affermato che questa condizione veniva solitamente diagnosticata dopo il parto. Hanno scoperto che le ecografie in scala di grigi e color Doppler potevano diagnosticare in epoca prenatale inserzioni anormali del cordone ombelicale e vasa previa. I ricercatori hanno concluso che ciò consentiva agli operatori sanitari di prevedere meglio gli esiti fetali.

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""Velamentous Cord Insertion in a Singleton Pregnancy: An Obscure Cause of Emergency Cesarean-A Case Report " di Juliana Rocha et al., Case Reports in Obstetrics and Gynecology, 2012.

Questo caso di studio ha cercato di determinare se il rilevamento prenatale delle anomalie del cordone ombelicale produce parti più sicuri. I ricercatori hanno esaminato un caso che coinvolge una gestazione a basso rischio. Hanno scoperto che la donna aveva subito una rottura spontanea della membrana nove ore dopo la dilatazione. Dopo 14 ore, la cardiotocografia ha mostrato decelerazioni variabili anormali. La madre è stata sottoposta a cesareo d'urgenza. Durante l'intervento è stata osservata un'inserzione velamentosa. La bambina è stata partorita senza complicazioni. I ricercatori hanno concluso che il rilevamento prenatale delle inserzioni del cordone velamentoso ha migliorato la gestione ostetrica.

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Velamentous Cord Insertions di Linda Emerson, Journal of Diagnostic Medical Sonography, 2002.

Questo caso di studio ha esaminato tre casi di inserzione velamentosa di funicolo. La scala di grigi e il Power Doppler sono stati in grado di rilevare in epoca prenatale l'inserzione velamentosa di funicolo in tutti e tre. Ciascun caso è risultato in un cesareo senza complicazioni. I ricercatori hanno concluso che il rilevamento prenatale delle inserzioni del cordone placentare era necessario per prevenire un parto complicato.

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Examination of the Placenta di Joseph Yetter, medico di famiglia americano, 1998.

L'articolo esamina l'importanza di esaminare la placenta in sala parto. Ciò significa determinare la forma, le dimensioni, la consistenza e la completezza della placenta. Gli operatori sanitari dovrebbero cercare anche lobi accessori, infarti placentari, emorragie, tumori e noduli. Dovrebbero anche valutare il cordone ombelicale per la sua lunghezza, il numero di vasi, la sua inserzione, i nodi e la presenza di gelatina di Wharton. Ha concluso che la placenta dovrebbe essere valutato patologicamente se sono state rilevate anomalie.

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Second‐Trimester Ultrasound‐Measured Umbilical Cord Insertion–to–Placental Edge Distance: Determining an Outcome‐Based Threshold for Identifying Marginal Cord Insertions di Ian R. Wax, et al., Journal of Ultrasound in Medicine, 2019.

Questo studio hanno esaminato i criteri diagnostici per l'inserzione marginale del funicolo ombelicale. I ricercatori hanno esaminato le ecografie di gravidanze singole tra il 2012 e il 2016. Hanno utilizzato le distanze dall'inserzione del cordone al bordo placentare per creare tre gruppi di pazienti e un gruppo di confronto. I ricercatori hanno scoperto che le inserzioni del cordone al margine della placenta erano associate ad una distanza tra l'inserzione del cordone e il bordo placentare di un centimetro o meno.

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First trimester ultrasound prediction of velamentous cord insertions: a prospective study di Sara Derisbourg, et al. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 2019.

Questo studio ha esaminato se le inserzioni del cordone ombelicale durante il primo trimestre predicessero inserzioni anormali del cordone ombelicale. I ricercatori hanno esaminato 1620 pazienti. Circa l'88% di loro aveva un inserzione del cordone ombelicale normale e il 12% aveva un inserzione del cordone basso. I ricercatori hanno scoperto che circa il 5 percento dei casi di inserzione del cordone basso risultava in un inserzione del cordone velamentoso rispetto allo 0,7 percento o dei normali casi di inserzione del cordone, concludendo che il rilevamento di inserzioni del cordone ombelicale basso nel primo semestre ha aiutato a prevedere inserzioni anormali del cordone, in particolare quelle velamentose, al momento del parto.

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Significance of placental cord insertion site in twin pregnancy di Erkan Kalafat, et al. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2018.

Questo studio ha esaminato l'associazione tra inserzioni anomale del cordone ombelicale e complicazioni specifiche dei gemelli. I ricercatori hanno scoperto che i gemelli monocoriali affetti da inserzione del cordone velamentoso erano ad alto rischio di restrizione selettiva della crescita fetale e discordanza del peso alla nascita. Hanno concluso che la determinazione prenatale dell'inserzione del cordone placentare potrebbe predire complicanze specifiche dei gemelli.

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