In presenza di grave sofferenza fetale, la mancata esecuzione di un taglio cesareo d’urgenza può causare nel bambino gravi lesioni come la leucomalacia periventricolare e la paralisi cerebrale.
Nel caso di rottura prematura delle membrane o di tracciati fetali cardiaci non rassicuranti-patologici dovrebbe essere prontamente valutata la possibilità di eseguire un taglio cesareo d’urgenza. Lo staff medico, inoltre, dovrebbe essere pronto e addestrato per effettuare la rianimazione cardio-polmonare del neonato in caso di necessità.
L’assenza di un adeguato monitoraggio dei parametri vitali del neonato che si trova in una situazione ad alto rischio, così come la mancata diagnosi di sofferenza fetale possono causare danni permanenti nel bambino e rappresentare colpa medica.
Indice
- IL CASO: PARTO ESEGUITO IN RITARDO
- Rottura prematura delle membrane
- Frequenza dei battiti cardiaci del feto non rassicurante o patologica
- Rianimazione del neonato in ritardo
- Cesareo d’urgenza in ritardo
- Leucomalacia periventricolare
- Paralisi cerebrale da diplegia spastica
- Assistenza per le famiglie con bambini con paralisi cerebrale
- Informazioni su Danni da parto Legal e sullo Studio Legale Stefano Gallo
IL CASO: PARTO ESEGUITO IN RITARDO
Una donna incinta alla 32a settimana giunge al pronto soccorso per perdite di liquido dalla vagina. La frequenza cardiaca fetale è nella norma con una frequenza basale di 140 – 150 battiti al minuto (bpm) e variabilità media a lungo termine. Dopo una visita, alla madre viene diagnosticata una rottura prematura delle membrane (PROM).
Il monitoraggio rivela contrazioni ogni 2 - 3 minuti e alla madre viene somministrato betametasone, un cortisonico che facilita lo sviluppo polmonare del bambino, solfato di magnesio, che aiuta a prevenire danni cerebrali nei bambini che si prevede possano nascere prematuramente, e antibiotici contro lo streptococco di gruppo B (GBS), patogeno che può causare una infezione responsabile di danni cerebrali fetali.
Il travaglio prosegue senza problemi per tutta la notte fino alla mattina presto. Intorno alle 7:45 del mattino, tuttavia, la frequenza cardiaca del bambino scende a 90 battiti al minuto per 4 minuti, con un lento recupero della basale mentre la madre raggiunge una dilatazione di 7 centimetri. Intorno alle 8 la partoriente entra in sala operatoria (con una frequenza cardiaca fetale di 60 battiti al minuto) ma non viene eseguito il cesareo. I registri mostrano che la frequenza cardiaca del bambino rimane costante con 60 battiti al minuto fino alle 8:55, quando i medici finalmente decidono di eseguire il taglio cesareo.
Il bambino nasce gravemente depresso e viene sottoposto a rianimazione d’urgenza per tentare di migliorare la respirazione, la circolazione e la frequenza cardiaca. Il pH del sangue del cordone arterioso al momento del parto mostra acidemia (con pH a 6,94), condizione che si verifica in caso di grave privazione di ossigeno nell’utero.
Le ecografie cerebrali eseguite sul bambino a 3 e 6 giorni di vita mostrano una grave emorragia cerebrale, (definita emorragia subependimale), nonché evidenza di leucomalacia periventricolare precoce. All'età di 4 anni, al bambino viene diagnosticata una diplegia spastica, un tipo di paralisi cerebrale infantile per la quale necessita di bretelle e stampelle per il movimento.
Contestualmente i legali della famiglia del bambino effettuano nei confronti della struttura sanitaria una richiesta di risarcimento per negligenza medica in termini di ritardato nell’esecuzione del taglio cesareo d’urgenza nonostante una chiara intolleranza al travaglio indicata dalla sofferenza fetale rilevabile al CTG da oltre un’ora.
Gli avvocati hanno dimostrato che le lesioni cerebrali del bambino sono state causate dall’ipossia subita a causa del parto cesareo fatto in ritardo e non dalla prematurità. La struttura sanitaria e la sua compagnia assicuratrice hanno risarcito la famiglia del bambino con 1,2 milioni di euro, importo indispensabile, tra l’altro, per far fronte alle spese per assistenza di cui il bambino avrà bisogno per tutta la vita.
Questo caso sottolinea la fondamentale importanza del monitoraggio della la frequenza cardiaca fetale e della tempestiva velocizzazione del parto in caso di necessità. Spesso, un tracciato cardiaco non rassicurante/patologico è l'unica indicazione che mostra che il feto è in difficoltà. La sofferenza fetale indica quasi sempre una manzanza di ossigeno e quando ciò si verifica, il bambino deve essere fatto nascere rapidamente in modo tale che lo staff medico possa intervenire sul battito cardiaco, sulla circolazione e sulla respirazione. Se per far nascere rapidamente un feto in difficoltà è necessario un taglio cesareo questo deve essere eseguito tempestivamente ed è compito dei medici far sì che non vi siano ritardi.
Rottura prematura delle membrane
Nel caso sopra riportato la madre del bambino ha sofferto di rottura prematura delle membrane, condizione in cui vi è la rottura della membrana del sacco amniotico e del corion più di un'ora prima dell'inizio del travaglio determinando la perdita delle acque.
La rottura prematura delle membrane può portare a sofferenza fetale e altre complicazioni prima del travaglio o prima della fine del terzo trimestre. Privato del liquido amniotico sterile e protettivo, il feto è esposto a potenziali complicazioni, come il prolasso del cordone ombelicale. Quando la frequenza cardiaca del bambino scende al di sotto dei 100 battiti al minuto per 60 secondi o più, c'è una alta probabilità che il cordone sia schiacciato: è per questo che un monitoraggio estremamente attento è fondamentale in questa fase e che il feto venga fatto nascere con taglio cesareo il prima possibile.
Frequenza dei battiti cardiaci del feto non rassicurante o patologica
Il cardiotocografo registra le contrazioni della madre e il battito cardiaco del feto in risposta alle contrazioni della madre. Un tracciato cardiaco fetale che mostra valori non rassicuranti, indica che il feto è in difficoltà e non sta ricevendo abbastanza ossigeno; se ciò si verifica, è necessario intervenire con azioni tempestive e appropriate.
La frequenza cardiaca fetale basale è di 110 – 160 battiti al minuto; se i valori scendono al di sotto dei 110 battiti al minuto si verifica bradicardia (frequenza cardiaca lenta). Una brusca discesa della frequenza cardiaca fetale può essere causata dalla compressione del cordone; più in generale le decelerazioni sono causate da un'improvvisa riduzione dell'ossigeno o da una diminuzione graduale dell'ossigeno al bambino causata da bassa pressione sanguigna materna o da contrazioni ipertoniche (contrazioni così veloci e forti che possono privare il bambino di ossigeno; tipiche quando alla madre viene somministrata ossitocina).
La bradicardia è molto grave e può essere causata da ipossia, oppure può essere la causa dell'ipossia. Le bradicardie che si verificano verso la fine della seconda fase del travaglio possono portare a ipossia se sufficientemente prolungate e gravi. Queste bradicardie possono essere il risultato della compressione della testa e dell'improvvisa compressione del cordone ombelicale. Se la bradicardia si aggrava, il trasferimento di ossigeno e anidride carbonica verrà compromesso e il sangue del bambino diventerà acido (acidosi metabolica), che è ciò che è accaduto nel caso descritto precedentemente.
Infatti, quando la frequenza cardiaca fetale è inferiore a 100 battiti al minuto per più di 3 – 5 minuti – indipendentemente dalle contrazioni uterine – significa che il bambino non sta ricevendo abbastanza ossigeno e si sta verificando una grave asfissia; in questo caso il bambino deve essere fatto nascere immediatamente con taglio cesareo per evitare o ridurre il danno cerebrale.
Rianimazione del neonato in ritardo
La rianimazione deve essere eseguita sul neonato in caso di problemi respiratori, cessazione del battito cardiaco o irregolarità nella pressione sanguigna, tutte condizioni potenzialmente letali che possono privare gravemente di ossigeno il cervello del neonato. È fondamentale, quindi, che ad ogni parto, lo staff sanitario sia immediatamente disponibile per effettuare la rianimazione in caso di necessità. Quando un bambino è considerato "ad alto rischio" – come nel caso in cui la madre abbia una rottura prematura delle membrane – si raccomanda che un team di rianimatori sia presente in sala parto poiché se il bambino mostra difficoltà cardio-respiratorie deve essere fatto nascere velocemente e nella maggior parte dei casi rianimato subito. La rianimazione include una serie di manovre:
- Compressioni toraciche sul bambino al fine di aumentare una frequenza cardiaca lenta o per far ripartire il cuore che si è fermato;
- Posizionamento di una maschera sul naso e sulla bocca del bambino fornendogli ossigeno tramite una borsa gonfiabile usata per forzare l'aria nei polmoni del bambino;
- Somministrazione di farmaci o trasfusioni di sangue al fine di aumentare la pressione sanguigna del bambino.
Cesareo d’urgenza in ritardo
Quando necessario, il cesareo d’urgenza deve essere eseguito il più rapidamente possibile, solitamente entro 10 - 18 minuti al massimo.
Nel caso sopra descritto il bambino è stato lasciato in condizioni di ipossia ed è nato con lesioni e danni cerebrali permanenti. Quando un bambino è privato dell’ossigeno la lesione indotta da ipossia può peggiorare progressivamente e pochi minuti possono fare la differenza. Quando c’è sofferenza fetale i medici devono intervenire prontamente: è imperativo, quindi, che gli ospedali siano preparati ad eseguire parti cesarei d’urgenza. Secondo le linee guida la struttura ospedaliera deve disporre di anestesisti e chirurghi capaci di effettuare un cesareo entro 30 minuti dalla decisione di eseguire la procedura. In caso di alto rischio per il bambino, invece, il taglio deve essere eseguito entro pochissimi minuti.
Leucomalacia periventricolare
La leucomalacia periventricolare è una lesione caratterizzata dalla morte delle cellule della sostanza bianca in prossimità dei ventricoli cerebrali a causa dell'ammorbidimento del tessuto cerebrale. Può colpire feti o neonati con maggiore probabilità nei bambini prematuri. La leucomalacia periventricolare è causata dalla mancanza di ossigeno o di flusso sanguigno all'area periventricolare del cervello, con conseguente morte cellulare o perdita di tessuto cerebrale. Se le manovre di rianimazione non vengono eseguite correttamente e in tempi rapidi la lesione può estendersi velocemente. Più del 60% dei bambini con leucomalacia periventricolare sviluppano paralisi cerebrale infantile che, se accompagnata da emorragia intraventricolare, può anche causare ritardo psico-motorio.
Paralisi cerebrale da diplegia spastica
Paralisi cerebrale è un termine usato per descrivere un gruppo di disturbi del movimento che possono variare da lievi a molto gravi. La diplegia spastica è un tipo di danno cerebrale che inibisce il corretto sviluppo dei motoneuroni, cellule del cervello che trasportano informazioni ai muscoli. Questa lesione coinvolge varie parti del cervello e del midollo spinale con conseguente ipertonicità e spasticità dei muscoli. Il tono muscolare così alto crea difficoltà nel movimento volontario e passivo creando forte stress nel tempo. A seconda della gravità della condizione, la spasticità può essere causa di dolore, rottura muscolare e articolare, esaurimento fisico, contratture, spasmi e disallineamenti della struttura ossea associata ad aree di muscolatura rigida che peggiorano nel tempo.
La diplegia spastica viene acquisita al momento della nascita ma anche l’esposizione a tossine (come elevati livelli di bilirubina da ittero non trattato), lesioni cerebrali traumatiche, encefalite, meningite, leucomalacia periventricolare, ipossia, ematoma ed emorragie cerebrali, o la presenza di alcune infezioni materne (come la corioamnionite) durante la gravidanza possono portare a diplegia spastica.
Assistenza per le famiglie con bambini con paralisi cerebrale
Per le famiglie è devastante sapere che il proprio bambino è vittima di danni cerebrali permanenti; se queste lesioni sono state causate da negligenza medica la situazione è ancora più drammatica.
L’assenza di un adeguato monitoraggio dei parametri vitali di un feto che si trovi in una situazione ad alto rischio è considerata negligenza, così come la mancata diagnosi di sofferenza fetale e la mancata esecuzione in tempi brevi di un taglio cesareo d’urgenza quando necessario. Se questa negligenza provoca lesioni nel bambino, quest’ultimo e la sua famiglia avranno diritto al risarcimento del danno.
Informazioni su Danni da parto Legal e sullo Studio Legale Stefano Gallo
Danni da parto Legal è gestito dallo studio legale Stefano Gallo, composto da avvocati con esperienza in casi di negligenza medica e che si occupa prevalentemente di casi che coinvolgono danni da parto.
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